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文章来源：甜草学园
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做者：于长振
那篇算序言。
很久没有网诊了，一个是时间精神不济，一个是网诊病人量量不高。近期疫情频频，病院病人很少，所以连带着想写点什么工具都难有素材。
四月份的一个病人，是个四岁半的小姑娘，前几天她妈妈通过平台找我复诊，其时是在我那调度过一段时间的咳嗽，后来用七味白术散调度脾胃。据她讲，每个月都要食一周的药，孩子大便才一般，但八月以来，之前的方子不管事了，孩子便秘，几天也就拉几个粪球，用开塞露也不管用，会肚子胀，晚上睡不踏实，比来咽喉痛，又想起来找我，想调整一下计划。查舌苔白厚，舌量偏红，可见郁点，（火郁于内，表现在舌上，透过舌苔可见红点，学名是不是该喊点刺舌，但小我觉得还不到点刺舌如许炽热明显的地步），考虑痰湿、郁火，为开方：
“太子参15g 茯苓10g 焦白术10g 炙甜草3g 生甜草6g
桔梗6g 升麻10g 法半夏10g 薏苡仁30g
马勃10g 薄荷6g 炒神曲10g“
今天反应疗效可，用药后大便即每日一解，畅达。因伤风，咳嗽咳痰，再拟调方。
举那个例子，是讲，我似乎没有辨出什么证型来，中医儿科学上没有便秘那个病的诊断分型。反过来讲，我们从读书起头讲究的辨证论治，现实上是值得思疑的，不是说不合错误，只能说把“辨证论治”做为中医学的两个核心特征是不是准确的，有待商榷，出格是如今处处在讲“分型论治”，似乎是每个病，就一定有一个证型在那里，一定有个对应的丹方在那里。现实上，辨证分型论治，应该是教材以后给出的看念，以前的老迈夫看病，不是如许子的。所有的分型，应该是贴合临床现实的，批示用药的，所谓“理法方药”，如今，却成了死板的僵化的中医思维。
读中医，应该好好读医案。医案才实正反映了一个医家的核心思惟，表现了一个医家的程度。但读医案，怎么读，是个关键。 《临证指南医案》讲“此案须知观点。就一门而论，当察其病情、病状、脉象各别处，则知病名虽同而源差别矣。此案用何法，彼案用何法，此法用何方，彼法另用何方，从其错综改变处细心参玩。更将方中君臣佐使之药，合病源上细细体谅，其古方加减一二味处。尤宜理睬。其辨证立法处，用墨笔圈出，则洞若观火矣。切勿轻率看过，若但得其外相而不得其神髓，末无益也”。讲的很贴切，很现实，但是日常平凡我读医案，似乎草草看过为多，末不克不及实正做到“得其神髓”。近日看《李可学术思惟切磋》系列文章，从知网上各人能够搜到，感兴致的能够往读。我认为做者是实正将《李可老中医急危重症疑难病体味专辑》那本书读透了的，才气讲李可学术思惟，逐个整理回纳出来。故而，连系如今读案的历程，能够模仿做者写法，整理一套读医案的心得出来。
为什么第一个选《王仲奇医案》，那个也是巧合。我先是在《现代医案选》一书上，看到了王仲奇医案，有俩则。巧的是，正合我目前治疗的一个病人，能够进修其构想。也巧的是，王老医案，文笔顺畅，病机阐发非常到位，并且根底，叶天士医案当然好，但是目前小我程度有限，仍难通读理睬。病案写法，应属于夹叙夹议的，论述病情症状，议论病机方药，博征旁引，立论有据，处方有法。
如肝郁胃弱案。
“吴姓，男。病之始起，胃脘右胁下痛，盖肝脉贯膈，布胸胁，两胁皆属于肝，肝体实居右，不外气运起落行诸左耳。”
点出右胁下痛，病在肝经，原因是肝经布胸胁。那些工具，中医根底理论上，都学过，但我们写医案的时候，能不克不及信手拈来，用的恰如其分呢。我是不克不及的，一来是根底差，良多内容压根没背过。一来，欠缺写中医病历的磨练。如今的中医病历，写的是个鬼，拿出来，谁看的懂。讲实，哪怕如今出书的一些医案，我也就牵强看看方药，病机阐发什么的那套，没法进眼。我在尽量改进，最最少目前争取脉诊舌诊在病历里写清晰。以后多读点书，要做到“引经据典”。
“若大便秘结，嗳腐吞酸，无非肝气倒行逆施，迫令胃气不得下行，痛本欠亨之义。至于腰痛，非肾胃相关之故耶。”
中医其实是最一元论的工具，西医你有肝病，有胃病，那是两个病，那边护肝，那边护胃，但中医必定是五脏一体的。如今有时候辨证，黄疸的湿热内蕴，乏力肺脾性虚，一个病人既乏力，又黄疸的怎么办，什么证型都凑在一路吗，气虚血瘀湿热内结之类的，太杂了，忘了一元论。中医的底子是整体看，五脏是一个整体，就要挠出次要病机来，挠不出来，不晓得治哪里，方药杂开，疗效可想而知。
“今病已逾半载，谷食全不克不及进，而菜肉又禁不予食，胃气伤残极矣。人以胃气为本，中焦为精液气血朝会之所，胃气愈伤，消化愈弱，精液气血渐涸，肌肉筋骨，何所赖以养。"
那是讲病的次要病机了，次要矛盾了，“胃气伤残”，所以治疗也就以胃为主，健胃开胃进食，能食了，才气治的好病。
那个病案很长，通篇治疗下来，挠住“人以胃气为本”，逐步向愈。“盖脏腑之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，尤可雪也；结虽久，尤可解也；闭虽久，犹可决也;但久病元气凋残之余，谅非一朝一夕所能恢复。今胃气方苏，津液仅能滋养，殊不敷以敷布脏络，荣养肌肤，是以脉侯日渐起色，肌肉尚未充长。气固可瞬返于无何有之乡，而血肉有形，则必津液充溢然后成也。尔后宜放心保养，节其食欲，心能执静，道将自定，气血将不期然而复，精神将不期然而振。气著则病，气行则愈，天然日臻康泰矣。”
我前面写了个薯蓣丸的病人，就是骨瘦如柴、胃气伤残的类型，我比来讲，多读书，会发现良多工具，前人都讲到了，好比对那个病人的描述，“五劳虚极，羸瘦腹满，不克不及饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫圆主之。”患者进院仅54斤，骨瘦如柴，饮食胃口差，皮肤枯燥舒展，舌淡滑润瘀斑明显，那不就是“五劳虚极羸瘦，肌肤甲错”的写照。患者持久诉右侧胸口痛苦悲伤不适（详细位置的话就是在右锁骨下至第四五肋间的样子，一个巴掌大的位置），觉得有股子气下不往，我不断没阐明通中医上应该怎么讲，看看王老一则医案里讲胸痛症状的阐发，
“血瘀在络，左背胛辛酸，起及于肘腋胠胁，既则右背部胸膺亦然，内着于骨，故按之痛少行，然不克不及卧，卧则痛甚，胸臆气闷不舒，唤吸亦感不快，脉弦涩。心主一身之血脉，此亦脉痹之属，络病难治，渐痹渐痼，则尤难治矣，姑以宣通“
是不是类似的症状，能够考虑脉痹，底子原因，仍是气血津液匮乏，久病血络失养，治疗还得回到建中上来。
包罗舌苔，舌前半光滑无苔，后半苔腻，偏于白苔。我按常规理解，一方面是胃气不敷，苔为胃之生气，生气不敷，舌苔不克不及满布，一方面是脾胃运化之力不敷，湿浊停滞于中下焦。王老有个更好的阐明，也被我看到了，“大便已十二日未下，腹中并没有所苦，亦无燥实里急见证，上焦不可，下脘欠亨，无非气分之结，即舌苔之灰积，亦未始非体弱胃困，少消融输化之力，有以使之然也。仍从三焦治法，宣肺气，养胃阴，兼利肠腑以动静之。”患者进院前一周大便未解，也是没有见到燥实里急，同样是持久少食，胃气损伤，肌肉消瘦，是不是正好能够阐明为“体弱胃困”。
我看的《王仲奇医案》版本是《中医古籍珍稀手本精选》系列里的，刚好一百个医案。量不多，姑且泛览一遍，按《李可学术思惟切磋》的行文形式，争取写一写，王仲奇医案学术思惟切磋系列。
加油。
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