甜草学园 | 《王仲奇医案100则》学术思惟切磋一

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东乐
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文章来源:甜草学园

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做者:于长振

那篇算序言。

很久没有网诊了,一个是时间精神不济,一个是网诊病人量量不高。近期疫情频频,病院病人很少,所以连带着想写点什么工具都难有素材。

四月份的一个病人,是个四岁半的小姑娘,前几天她妈妈通过平台找我复诊,其时是在我那调度过一段时间的咳嗽,后来用七味白术散调度脾胃。据她讲,每个月都要食一周的药,孩子大便才一般,但八月以来,之前的方子不管事了,孩子便秘,几天也就拉几个粪球,用开塞露也不管用,会肚子胀,晚上睡不踏实,比来咽喉痛,又想起来找我,想调整一下计划。查舌苔白厚,舌量偏红,可见郁点,(火郁于内,表现在舌上,透过舌苔可见红点,学名是不是该喊点刺舌,但小我觉得还不到点刺舌如许炽热明显的地步),考虑痰湿、郁火,为开方:

“太子参15g 茯苓10g 焦白术10g 炙甜草3g 生甜草6g

桔梗6g 升麻10g 法半夏10g 薏苡仁30g

马勃10g 薄荷6g 炒神曲10g“

今天反应疗效可,用药后大便即每日一解,畅达。因伤风,咳嗽咳痰,再拟调方。

举那个例子,是讲,我似乎没有辨出什么证型来,中医儿科学上没有便秘那个病的诊断分型。反过来讲,我们从读书起头讲究的辨证论治,现实上是值得思疑的,不是说不合错误,只能说把“辨证论治”做为中医学的两个核心特征是不是准确的,有待商榷,出格是如今处处在讲“分型论治”,似乎是每个病,就一定有一个证型在那里,一定有个对应的丹方在那里。现实上,辨证分型论治,应该是教材以后给出的看念,以前的老迈夫看病,不是如许子的。所有的分型,应该是贴合临床现实的,批示用药的,所谓“理法方药”,如今,却成了死板的僵化的中医思维。

读中医,应该好好读医案。医案才实正反映了一个医家的核心思惟,表现了一个医家的程度。但读医案,怎么读,是个关键。 《临证指南医案》讲“此案须知观点。就一门而论,当察其病情、病状、脉象各别处,则知病名虽同而源差别矣。此案用何法,彼案用何法,此法用何方,彼法另用何方,从其错综改变处细心参玩。更将方中君臣佐使之药,合病源上细细体谅,其古方加减一二味处。尤宜理睬。其辨证立法处,用墨笔圈出,则洞若观火矣。切勿轻率看过,若但得其外相而不得其神髓,末无益也”。讲的很贴切,很现实,但是日常平凡我读医案,似乎草草看过为多,末不克不及实正做到“得其神髓”。近日看《李可学术思惟切磋》系列文章,从知网上各人能够搜到,感兴致的能够往读。我认为做者是实正将《李可老中医急危重症疑难病体味专辑》那本书读透了的,才气讲李可学术思惟,逐个整理回纳出来。故而,连系如今读案的历程,能够模仿做者写法,整理一套读医案的心得出来。

为什么第一个选《王仲奇医案》,那个也是巧合。我先是在《现代医案选》一书上,看到了王仲奇医案,有俩则。巧的是,正合我目前治疗的一个病人,能够进修其构想。也巧的是,王老医案,文笔顺畅,病机阐发非常到位,并且根底,叶天士医案当然好,但是目前小我程度有限,仍难通读理睬。病案写法,应属于夹叙夹议的,论述病情症状,议论病机方药,博征旁引,立论有据,处方有法。

如肝郁胃弱案。

“吴姓,男。病之始起,胃脘右胁下痛,盖肝脉贯膈,布胸胁,两胁皆属于肝,肝体实居右,不外气运起落行诸左耳。”

点出右胁下痛,病在肝经,原因是肝经布胸胁。那些工具,中医根底理论上,都学过,但我们写医案的时候,能不克不及信手拈来,用的恰如其分呢。我是不克不及的,一来是根底差,良多内容压根没背过。一来,欠缺写中医病历的磨练。如今的中医病历,写的是个鬼,拿出来,谁看的懂。讲实,哪怕如今出书的一些医案,我也就牵强看看方药,病机阐发什么的那套,没法进眼。我在尽量改进,最最少目前争取脉诊舌诊在病历里写清晰。以后多读点书,要做到“引经据典”。

“若大便秘结,嗳腐吞酸,无非肝气倒行逆施,迫令胃气不得下行,痛本欠亨之义。至于腰痛,非肾胃相关之故耶。”

中医其实是最一元论的工具,西医你有肝病,有胃病,那是两个病,那边护肝,那边护胃,但中医必定是五脏一体的。如今有时候辨证,黄疸的湿热内蕴,乏力肺脾性虚,一个病人既乏力,又黄疸的怎么办,什么证型都凑在一路吗,气虚血瘀湿热内结之类的,太杂了,忘了一元论。中医的底子是整体看,五脏是一个整体,就要挠出次要病机来,挠不出来,不晓得治哪里,方药杂开,疗效可想而知。

“今病已逾半载,谷食全不克不及进,而菜肉又禁不予食,胃气伤残极矣。人以胃气为本,中焦为精液气血朝会之所,胃气愈伤,消化愈弱,精液气血渐涸,肌肉筋骨,何所赖以养。"

那是讲病的次要病机了,次要矛盾了,“胃气伤残”,所以治疗也就以胃为主,健胃开胃进食,能食了,才气治的好病。

那个病案很长,通篇治疗下来,挠住“人以胃气为本”,逐步向愈。“盖脏腑之有疾也,譬犹刺也,犹污也,犹结也,犹闭也。刺虽久,犹可拔也;污虽久,尤可雪也;结虽久,尤可解也;闭虽久,犹可决也;但久病元气凋残之余,谅非一朝一夕所能恢复。今胃气方苏,津液仅能滋养,殊不敷以敷布脏络,荣养肌肤,是以脉侯日渐起色,肌肉尚未充长。气固可瞬返于无何有之乡,而血肉有形,则必津液充溢然后成也。尔后宜放心保养,节其食欲,心能执静,道将自定,气血将不期然而复,精神将不期然而振。气著则病,气行则愈,天然日臻康泰矣。”

我前面写了个薯蓣丸的病人,就是骨瘦如柴、胃气伤残的类型,我比来讲,多读书,会发现良多工具,前人都讲到了,好比对那个病人的描述,“五劳虚极,羸瘦腹满,不克不及饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蛰虫圆主之。”患者进院仅54斤,骨瘦如柴,饮食胃口差,皮肤枯燥舒展,舌淡滑润瘀斑明显,那不就是“五劳虚极羸瘦,肌肤甲错”的写照。患者持久诉右侧胸口痛苦悲伤不适(详细位置的话就是在右锁骨下至第四五肋间的样子,一个巴掌大的位置),觉得有股子气下不往,我不断没阐明通中医上应该怎么讲,看看王老一则医案里讲胸痛症状的阐发,

“血瘀在络,左背胛辛酸,起及于肘腋胠胁,既则右背部胸膺亦然,内着于骨,故按之痛少行,然不克不及卧,卧则痛甚,胸臆气闷不舒,唤吸亦感不快,脉弦涩。心主一身之血脉,此亦脉痹之属,络病难治,渐痹渐痼,则尤难治矣,姑以宣通“

是不是类似的症状,能够考虑脉痹,底子原因,仍是气血津液匮乏,久病血络失养,治疗还得回到建中上来。

包罗舌苔,舌前半光滑无苔,后半苔腻,偏于白苔。我按常规理解,一方面是胃气不敷,苔为胃之生气,生气不敷,舌苔不克不及满布,一方面是脾胃运化之力不敷,湿浊停滞于中下焦。王老有个更好的阐明,也被我看到了,“大便已十二日未下,腹中并没有所苦,亦无燥实里急见证,上焦不可,下脘欠亨,无非气分之结,即舌苔之灰积,亦未始非体弱胃困,少消融输化之力,有以使之然也。仍从三焦治法,宣肺气,养胃阴,兼利肠腑以动静之。”患者进院前一周大便未解,也是没有见到燥实里急,同样是持久少食,胃气损伤,肌肉消瘦,是不是正好能够阐明为“体弱胃困”。

我看的《王仲奇医案》版本是《中医古籍珍稀手本精选》系列里的,刚好一百个医案。量不多,姑且泛览一遍,按《李可学术思惟切磋》的行文形式,争取写一写,王仲奇医案学术思惟切磋系列。

加油。

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