根据《中华人民共和国告白法》和《中华人民共和国民法公则》的有关规定，为明白肖像利用方和受权方的义务、权力关系，经两边友好协商，达成一致协议如下(即肖像利用受权合同)：
一、甲方为肖像权人，自愿将本身的肖像权(于何时何地拍摄的何种做品，几种或几幅)授予乙方有限利用。
(利用肖像的形式、数量)。
二、利用形式仅限于(杂志封面、网上传布、图书报刊出书、展览、户外或图书报刊告白等等);发行范畴仅限于国内(或本省、市、县、或国际、某国等;利用肖像的媒体及其发行范畴)。
三、肖像利用期限自?年?月?日起至?年?月?日行(即从正式呈现于上述媒体上始，以最初一期或一张上述媒体行)
四、甲乙两边商定，乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范畴、时间之内利用甲方肖像，乙方于拍摄完之日一次性付给甲方现金人民币(大写：)元(含税)。
五、肖像受权的变动：
肖像在利用期间，肖像利用方需要将像用于其他媒体(本合同约定的以外)上时，须事先获得肖像受权方的附和;肖像在利用期间，肖像受权方需做别的受权于他方时，必需事先征得肖像利用方的附和(指本合同第一项拍摄的肖像做品)。
六、乙方许诺将按照我国《中华人民共和国告白法》和《中华人民共和国民法公则》法令，绝不损害甲方享有的合法权益。乙方若有违背本合同之规定，将承担违约责任(可在合同中约定违约责任)。
七、甲乙两边因本协议的阐明或履行发作争议，由合同仲裁机构仲裁，或向人民法院提告状讼(也可合同约定处理办法)。
八、本协议未尽事宜，经两边协议后做为本协议的填补协议。
九、本协议自两边签字之日起生效。本协议—式二份，当事人两边各执一份。
十、本协议于?年?月?日在(某处所)签定。
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