做者：中山眼科
2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工根本医疗保险门诊共济保障施行办法》，明白成立健全门诊共济保障机造，进步职工医保参保人员通俗门诊统筹待遇程度，省内各地市都在2022年12月1日前完成了变革。 但关于小我账户变革，广州市民仍有很多疑问。以下通过几个热点问答，一路来领会下。
一、社会医疗保险是什么？
医保和贸易安康险有哪些区别？
社会医疗保险（医保）是国度的一项民生轨制安放，是根据社会保险原则筹集资金处理老苍生看病、治病费用问题而成立的轨制，用人单元应当为职工参与。
用人单元和小我配合缴纳保费，此中单元缴的部门费用是大头，所有单元缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工小我按 2% 缴纳的保费全数已经划进本身的小我账户。
根据《社会保险法》第二十三条及《根本医疗卫生与安康促进法》第八十二条的有关规定，参与医保是单元职工法定的权力和义务，不是契约关系。
《社会保险法》第二十六条规定“职工根本医疗保险、新型农村协做医疗和城镇居民根本医疗保险的待遇原则根据国度规定施行”。所以，职工医保待遇原则是根据国度规定施行的，不是契约约定的。
医保差别于贸易安康险。第一，性量差别。医保是由国度立法强逼施行的轨制安放；贸易安康险是贸易行为，是自愿的合同关系。第二，目标差别。医保按法令律例保障人民病有所保；贸易安康险在盈利的前提下按合同约定供给保障。第三，范畴差别。医保笼盖全民，不会将参保群寡因年老、疾病肃清在保障范畴之外，对退休人员和沉痾患者还有优惠政策；大都贸易安康险对年老、患病的医疗不予保障。
二、小我账户是什么？
小我账户的钱是从哪里来？
小我账户是职工医保基金的一部门，是“看病钱”，由参保人根据规定利用，不是医保返还金，更不是福利补助。
《国务院关于成立城镇职工根本医疗保险轨制的决定》（国发〔1998〕44号）明白规定“要成立根本医疗保险统筹基金和小我帐户。根本医疗保险基金由统筹基金和小我帐户构成”。做为医保基金的一部门，小我账户有严厉的付出范畴，次要用于付出参保人员本人及其配头、父母、子女在定点医疗机构看病就医发作的小我承担医疗费用，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械和医用耗材由小我承担的费用等。
职工医保实行统筹基金和小我账户相连系的保障形式，在医保轨制成立初期，实行“统筹基金管大病、小我账户管小病”。如广州医保启动之初，统筹基金次要用于保障住 院和6种门 诊大病费用收入，其余门诊医疗费用和药店购药费用均由小我账户收入。 跟着人民需求的进步和医疗程度的开展，许多以前在住院才气做的查抄、查验或治疗如今到门诊也能够做了，门诊发作的医疗费用越来越高，多病、沉痾的参保人，其小我账户资金不敷用，承担较重，小我账户保障功用不敷、减轻承担效果不明显等局限性逐渐凸显。 因而，国度和省就小我账户变革先后做出了摆设，要求改进小我账户计进办法，调整统筹基金和小我账户构造，增加的统筹基金次要用于门诊共济保障，进步参保人员门诊待遇，鞭策职工医保门诊保障由小我积存式保障形式转向社会互助共济保障形式。 医保小我账户和小我银行储蓄账户有素质区别。医保小我账户是医保基金的一部门，是由医保部分为参保人设立的账户，用于笔录、存储小我账户计进金额，并按规定用于小我医疗消费，专款公用、定向利用，除国度、省有明白规定外不得提取现金；而小我银行储蓄账户是小我在银行储蓄机构开立的存款账户，由小我自在收配，小我能够根据需要随意利用，储蓄余额也能够随时取出。 在职职工：在职期间小我按 2% 缴纳的保费均已经在其时划进本身的小我账户。 缴够年限的退休职工：不消缴纳保费，每月还有小我账户资金划进，资金来源于单元为如今的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。 退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策陆续缴费至规定年限，按单元的缴费原则来延缴，不缴纳小我应缴的部门，因而小我账户没有划进；陆续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包罗小我账户资金划进。
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三、小我账户划进原则是
根据什么调整的？
根据《社会保险法》第七条“社会保险行政部分负责有关的社会保险工做”和《根本医疗卫生与安康促进法》第八十二条“根本医疗办事费用次要由根本医疗保险基金和小我付出。国度依法多渠道筹集根本医疗保险基金，逐渐完美根本医疗保险可继续筹资和保障程度调整机造”的规定，医保部分具有调整医保待遇的法定权限，有权依法依规调整小我账户划进原则。
此次变革，我市小我账户划进原则根据国度、省规定施行，契合《社会保险法》第二十六条的有关规定。
四、施行新的小我账户变革政策后，
能否会影响本来已经划进
小我账户的金额？
根据国度和省的同一摆设，我市自2022年12月1日起施行小我账户变革新政策，参保人的小我账户划进施行省规定的原则。新政策其实不影响2022年12月1日前根据旧政策原则划进参保人小我账户的金额，已划进小我账户的金额由小我按规定利用。
五、有网民称“此次变革是因为医保基金耗空不敷用了”，应该怎么看？为啥要动小我账户的“钱”？“钱”都往了哪里？
现实情状并不是如斯。广州医保施行以来，医保基金运行优良、出入平衡，出入规模与经济开展程度相适应，基金保障才能稳重可继续。
医保部分在此次门诊共济保障变革中，没有“取缔”“克扣”或“调用”小我账户，而是对统筹基金和小我账户停止构造性调整，把小我账户划进削减的部门，用于门诊共济保障，进步参保人门诊报销程度。
小我账户划进削减的资金放到了共济保障的大池子，加强了门诊共济保障才能，能更好地保障参保人的就医需求。
六、若何理性对待
“小我账户划进少了”“食亏了”？
从久远看，小我账户变革对小我而言末将是受益的。变革后大部门参保人小我账户当期计进会削减，但变革后门诊待遇更好，患病的群寡和老年人更受益。
一是调减小我账户的同时进步了共济保障程度，增加的通俗门诊统筹报销待遇比小我账户削减要高。
二是保留了小我账户那一轨制设置，且汗青上的滚存仍然由小我收配利用，可陆续用于小我在门诊就医、在药店购药，本来能保障的变革后仍然能够保障。
三是计进办法愈加公允，在职职工小我缴费陆续计进小我账户，单元缴费全数计进统筹基金，退休人员小我账户由统筹基金同一按定额划进，实现了统一地域内公允同一，统一人群内根本一致。
总的看，各人既要算小账，也要算大战。变革后统筹基金会加强，生病后能够通过统筹基金报销，各人互助共济，保障会更足够。既要算面前账，又要算久远账。疾病的风险是不成预见的，每小我在一生中的差别年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，可能会给病患及家庭带来高额的医疗费用承担，以至形成灾难性收入，招致因病致贫、因病返贫。别的，跟着医疗程度的不竭开展，许多以前在住院才气做的查抄、查验或治疗如今到门诊也能够做了，门诊发作的医疗费用天然也越来越高。多病、沉痾的参保人，小我账户资金不敷用，小我账户对门诊医疗费的保障越来越难以称心门诊就医需求，假设不成立健全门诊共济保障轨制，当有限的小我账户资金利用完后，小我承担就重了。
各人也要理性看到收进机造和保险机造的差别，医保的性量是保险，是通过配合筹资让各人分管疾病特殊是大病的医疗费用风险，是通过报销医疗费用重点减轻大病患者经济承担；医保不是发补助，假设把筹集的资金再次分发给各人，就失往了保险的意义。小我账户的资金是“看病钱”，不是工资收进，也不是福利。年老多病的时候，靠小我账户和小我积存老是有限的，都需要有坚实的可继续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，久远来看城市从那个变革中获益的。
案例：叶阿姨，56岁，2023年1月因肚子痛到南方病院就医，医生定见做胃肠镜等查抄，查抄过程中发现存在胃肠多发息肉，同步停止了息肉摘除手术，当次就医医保报销了3,457元，假设根据旧政策，胃肠镜查抄、息肉摘除手术都不属于门诊目次报销范畴，仅能够对药品费用报销200元摆布，新政策施行后，叶阿姨多报了3,200元；考虑到叶阿姨的年龄及病情，医生定见叶阿姨以后每年常规行胃肠镜复查，每次复查费用是1,100元摆布，新政策出台后，每次复查医保可报销约770元，实在减轻了叶阿姨的医疗费用承担。 此外，叶阿姨因腰椎问题需要按期到专科病院治疗，新政策出台后每月可报销约482元，一年约报销5,800元。估量本年通俗门诊报销金额达9,257元，假设按旧政策，一年下来满打满算也只能报3,600元。
七、为什么有的参保人觉得小我账户变革后大幅提拔了门诊报销待遇，但有的却感触感染不明显呢？
小我账户变革不会招致参保人的医疗费报销削减。小我账户变革后，门诊报销比例进步、报销范畴扩展，住院起付原则降低，就医也愈加便当了。
但医疗费报销的几，跟报销比例、封顶线、医保目次、大额补贴报销起付线相关。假设同样处方的情状下，报销额有差别，或者参保人某一次的医疗费报销不多，可能是因为没有到达大额补贴报销的前提、利用了医保目次外的药品和项目、不属于医保目次限造付出范畴、利用了集中带量摘购非中选药品等原因形成的。
目前，医保目次涵盖了5,400多种药品、4,300多项诊疗项目、900多个医用耗材，根本称心群寡诊疗需求。同时，医保对定点病院也有要求，要优先利用医保目次内药品、集中带量摘购中选药品，定点病院利用目次外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集中带量摘购非中选药品，都要履行告知义务，须经参保患者附和。
定见参保人就医时，与医生加强沟通，尽量利用医保目次内药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量摘购中选药品，既能包管疗效，公费还少。
如您发现医生未履行告知义务，未经您附和开具了医保目次外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量摘购非中选药品，欢送您拨打12345（24小时）或020-87605840（工做时间）赞扬举报。
八、《广州市社会医疗保险规定》的出台颠末了哪些法定法式？
《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号，以下简称193号令）按法定法式出台。193号令先后收罗相关部分、各区政府定见，于2022年5月6日～2022年6月4日同时在广州市医疗保障局网站和广州市司法局网站公开收罗社会公家定见，足够吸纳医疗保险公家征询委员会委员、处所立法专家、医保专家等社会各方合理定见，2022年10月经市政府常务会议审议通过并报相关部分存案。
193号令第十七条明白“参保职工小我账户的计进原则和治理等根据省的规定施行”，广州市严厉施行《广东省职工根本医疗保险门诊共济保障施行办法》（粤府办〔2021〕56号）规定的同一原则“退休人员小我账户月划进额度为2021年各地市根本养老金月均匀金额的2.8%”，国度规定划进比例2%摆布，广东省已尽量争取高的划进比例，就高施行。
---- 来源：广州医保 ----
---- 编纂初审：唐艳丽 ----
---- 审核：邰梦云 ----
---- 审定：魏春福 ----
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