分级诊疗是医改的“深水区”，“分级诊疗胜利之日即是医改胜利之时”那句广为传播的话，阐了然分级诊疗在医改中的重要性，也凸显其难度。颠末十余年的医改，分级诊疗现实效果其实不抱负，部门原因在于下层医疗才能单薄、群寡就医习惯引导尚需时日，更次要的原因是大型医疗机构积极性不敷。大型医疗机构在医疗卫生范畴的地位无足轻重，是分级诊疗的次要参与者，持久以来其优化资本设置装备摆设的内生动力不敷，对下层医疗机构虹吸严峻。DRG/DIP付费变革带来了新的改变，可以通过调整相关配套办法对分级诊疗起到必然的助推感化。笔者重新形势、新机造、新做为三个角度浅谈如下：
一、新形势付与医保部分新任务
持久以来，医保在“三医联动”中发扬着根底和杠杆感化，属于后台辅助角色。党的二十大提出“深化医药卫生体系体例变革，促进医保、医疗、医药协同开展和治理”，给医保付与了新的任务，也提出了更高的要求。DRG/DIP付出体例变革是医保范畴的深条理变化，根据国度三年动作方案安放，各省市加快推进“四个全笼盖”工做， 住院基金由被动付出向主动购置的战术转型正在构成并逐渐固化。DRG/DIP变革也将对医疗行业产生深远影响，同时给分级诊疗带来新的机遇。
二、新形势下医保付费应有新机造
医保部分高度存眷分级诊疗，底子原因在于分级诊疗与医保基金利用效能密切相关。大型医疗机构因其收费品级、药耗利用习惯等，治疗统一病种的成本往往高于下层医疗机构，一些轻症病例假设陆续留在三级医疗机构治疗，一定招致医保基金过多收入。基于那种考虑，DRG/DIP付费变革应继续优化配套治理办法，健全完美助推分级诊疗的新机造：
一是区域总额预算。原按项目付费形式下，医保部分凡是会对每个医疗机构的住院费用设定详细额度目标，超出目标费用会由医保部分与医疗机构配合分管。该形式下，固然超收费用会有必然的分管比例，但大型医疗机构更倾向于轻沉痾例通食，做大昔时额度以便换取明年的更高额度；比拟之下，下层医疗机构因其营业量有限，医保部分给的额度目标也比力小，假设短时间内流进了较多的病例，会因超出额度目标形成吃亏。那种单设目标额度的体例，固化了上下级医疗机构间的病例活动，倒霉于分级诊疗。
DRG/DIP付费变革引进区域总额预算机造，那意味着DRG/DIP不再对每个医疗机构的住院费用单设详细额度目标，足够尊重医疗机构住院营业开展的自主权。那是医保部分的治理理念的深入改变，也在必然水平上按捺了大型医疗机构冲目标的激动，消除了下层医疗机构额度不敷的顾忌。应进一步优化区域总额预算机造，突破县域间、差别级别给分级诊疗供给了优良的根底情况。
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二是医疗机构系数。DRG/DIP付费下，医疗机构收益（病组付费原则）＝权重（分值）*费率（点值）＊系数，区域内各医疗机构的权重（分值）、费率（点值）是不异的，系数成为影响医疗机构收益的关键因素。医保部分在设定系数时，应综合考虑医疗机构级别类别、CMI值、四级手术占比、区域医疗中心等多方面因素。同样做为三级医疗机构，也应当对系数恰当地停止差别化细分，制止呈现“食大锅饭”问题。假设大型医疗机构仍热衷于收治轻症病例、开展小手术，将招致CMI值、四级手术占比等相关目标落后，也就无法获得医保部分在系数治理上的倾斜撑持。
三是同城同病同价。在DRG/DIP付费变革初期，部门地域摸索开展下层病种、根底病种，固然国度层面尚无明白定义，但各地约定俗成的做法是，抉择部门临床途径根本同一、进组原则明白、治疗难度不高的常见病、多发病，不再区分级别因素，以下层医疗机构为基准设定同一的付费原则，实现相关病种“同城同病同价”。假设大型医疗机构仍陆续收治此类病种，他们的收益将会跟着患者数量的增加而削减。DRG/DIP通过付费杠杆感化，引导轻症病例有序下沉到下层医疗机构，以优化医疗资本设置装备摆设。
三、新形势下医疗机构应有新做为
在DRG/DIP付费形式下，医疗机构应当明白战术规划、加强运营治理、向内涵式标的目的开展，获得分级诊疗新效果：
一是找准功用定位。大型三级医疗机构不该当再逃求病种笼盖的广度，而是应更重视优势学科建立，撑持立异性、前沿性手艺开展和疑难危沉痾例收治；表现医疗手艺难度的CMI值、四级手术占比等目标也应逐渐提拔，高权沉痾例数量逐渐增加，大型医疗机构诊治疑难危重症的功用定位、区域医疗中心的龙头带动感化愈加明白，以获取更高的系数。下层医疗机构应重视承接常见病和大病院下沉的下层病种。
二是加强上下协做。医联体、医共体及近期推行的密切型城市医疗集团，本色上都属于上下级医疗机构的协做形式。持久以来分级诊疗内生动力不敷，招致上下协做形式孱弱，病例更多是向上活动，下沉效果不明显。在DRG/DIP付费助推分级诊疗的新格局下，大型医疗机构和下层医疗机构应当加强联动，使患者上得往、下得来，为群寡供给高量量、有效率、能承担的医药办事。
做者 | 张智勇，徐强 山东省医疗保险事业中心
来源 | 中国医疗保险
编纂 | 王梦媛 买晓飞
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