按病种分值付费（DIP）是深化医保付出体例变革的重要构成部门，其以大数据为支持，把点数法和区域总额预算相连系，引导医疗卫生资本合理设置装备摆设，进一步表现医务人员劳务价值，保障参保人员根本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。
DIP付出体例变革根据“以收定收，出入平衡，略有结余”的原则，强调细化区域总额预算治理，根据经济开展态势、医疗消费价格、参保人群构造、医疗办事才能、待遇保障程度等汗青和预期数据以点数法确定区域总额预算点值，实现医保基金预算从机构微看预算到区域总额预算的改变，更大程度地化解医保基金预算不实和抵偿不均的风险，制止报酬因素骚乱，在“统收统收”“留用与分管”“分级诊疗”“医共体总额付费”等工做中有所做为、有所不为，最末实现DIP付出体例变革的大旨——庇护好参保人的就医权益，基金利用合理；庇护好医疗机构的收进权益，基金分共同理。
为做实统收统收创造前提前提
基金“统收统收”是基金区域统筹的核心。DIP点数法总额预算环节要求在统筹区域内施行同一的医保轨制，包罗各险种的参保政策、筹资政策、待遇付出政策等。按分值付费环节要求在差别的核算区域内实现所有病种“同病同价”，那为做实区域统筹创造了“调剂”和“分管”的前提前提。
区域统筹和DIP付费相辅相成，相得益彰。详细操做是在统筹区域财务部分设立医保基金财务专户，分区核算；在各级核算区域医保经办机构设立医保基金收入户，实行出入两条线，职工医保基金和居民医保基金别离建账、分账核算，不得彼此挤占和调剂，并摘用差别的统筹办法。核算区域根据“以收定收”的原则，科学体例预算，因统筹区域实行DIP“同病同价”而招致核算区域昔时基金预算呈现缺口时，由统筹区域医保调剂填补；因严重政策调整或发作严重公共卫惹事件招致核算区域昔时基金预算呈现缺口时，由统筹区域各级医保、财务按必然比例分管。需要强调的是，当居民医保统筹产生那两类缺口时，应由财务兜底。启动DIP“同病同价”调剂填补机造时，上级医保部分要将医保参保拉面、基金征缴程度的查核成果与分管程度挂钩，确保各核算区域的权、责、利相同一。
具备推行“结余留用”的先天优势
全面总额预算是根本医保精准付出的前提。但持久以来，很多处所在“项目付费”和“总额掌握”形式下，“以收定收、出入平衡、略有结余”的预算原则没能得到有效落实：一是预算治理办法不完美，出入两方都欠缺精算，无法做到合理平衡和结余；二是总额掌握分配过程不通明，报酬骚乱较大；三是沟通协商机造不健全，欠缺总额掌握在法式和办法上的轨制性安放；四是鼓励约束机造不健全，“结余留用、合理超收分管”在现实工做中没有得到优化和利用，以致结余稀有、超收常态。
现实上，“结余留用”是DIP付出体例“与生俱来”的优势。DIP变革对峙依法依规不做赤字预算，将DIP最末决算付出额与现实记账发作额之差做为医疗机构的“结余留用”，将集摘结余留用总额在全年DIP预算中予以扣除，确保医疗机构足额留用。DIP变革将因严重政策调整或发作严重公共卫惹事件所形成的“超收”视为“合理超收”，由医保、财务全数承担，不然由医疗机构全数承担。
DIP变革撑持并鼓舞医疗机构合理进步结算率，在保障参保患者医疗需求的前提下，降低医疗费用开收，进步基金付出效率，最末实现医、保、患的三方共赢。做为国度DIP付出体例变革试点城市，宜昌市在2021年下半年实现了参保人次均住院费用、参保人自傲比例、均匀住院日、住院人次“四下降”，同时医保统筹基金记账14.251亿元，DIP付费现实付出14.375亿元，付出结算率达100.87%。
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对分级诊疗具有引导感化
国务院办公厅在《深化医药卫生体系体例变革2022年重点工做使命》中明白提出要“组织造定疾病分级诊疗手艺计划和进出院原则，引导有序就医”。要想做好分级诊疗，医疗机构必需先要把好“泉源进口关”，任何部分不得漠视参保人平等享用差别医疗资本的抉择权，不得违规牺牲参保人利益，为不标准的医疗行为站台。做为临床的后置，医保要在参保人和医疗机构两个层面，通过实行参保人差别化待遇和医疗机构DIP下层病种付费来发扬引导感化，保障群寡获得优良医药办事，进步基金利用效率。
宜昌市DIP变革将区域总额预算向下层医疗机构倾斜，DIP付费病种目次在核心病种中抉择了204种合适在二级及以下医疗机构诊治的病种做为下层病种，付与同一原则分值，在差别级此外医疗机构间实现“同病同价”，鼓励或约束医疗机构的诊疗行为，引导患者在下层就医，撑持分级诊疗轨制的落实。全市2021年DIP下层病种清理中，三级、二级和一级医疗机构的付出结算率别离为87.41%、101.77%和123.83%。付出结算率反映出下层病种根本发扬了医保对医疗办事供方的引导感化。各级别医疗机构在各分值区间的病例散布根本闪现“大病院收治大病种，小病院收治小病种”的形态。
鞭策实现“医共体总额付费”
“推进密切型县域医共体总额付费”是医改的要求。总额付费一方面要求在预算层面实行总额掌握，另一方面要求在结算层面打包付出。医共体总额付费在“总额掌握”机造和“非密切型”前提下效果欠佳，次要表示为医疗费用总量大，预算总额失控；医疗办事量量差，违规费用增加；成员单元内耗多，医疗活力不敷。要严防医共体牵头单元操纵本身“牵头”优势打“小算盘”，在欠缺合作的机造下变身县域“第二医保”，让县域医共体沦为劣量医疗的“护身符”、消极医疗的“安泰窝”。
事实上，只要在DIP付出体例下，密切型县域医共体总额付费的要求才气得以落实：总额以分值确定（成员单元自行），结算以打包分配（牵头机构自主）。DIP付费机造下，医共体融进区域统筹，平台更大；同病同价，公允公允；多劳多得，良性合作；合理控费，多方共赢。
需要指出的是，县域密切型医共体总额付费必需具备两大根本前提：一是牵头机构可以代表全数成员单元与医保经办机构签定协议；二是医共体契合“密切型”要求，即医共体内财政同一治理（分户核算），药品同一治理（包罗同一摘购配送、同一付出货款、同一用药目次），收进同一治理。 （ZGYB-2022.12）
原题目：浅议DIP付出体例变革的4大“成效”
做者 | 上官业声 宜昌市医保局
来源 | 中国医疗保险
编纂 | 杨紫萱 张文卿
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