浙江省金华市兰溪市自2019年起头启动医共体建立，县域内18家公立医疗机构组建两个医共体，别离由市人民病院和市中病院牵头。在密切型医共体建立过程中，医保基金是联络各方利益的纽带，确保医保基金的平安性和可继续性，也是医共体安康开展之所需。兰溪市人民病院医共体在卫生安康和医保部分的批示下，实行了一系列医保精巧化治理新行动，不竭进步医共体的医保治理量量和医保基金利用效能。
实行网格化治理 开展自查自纠
为了加强医保治理，医共体组建了医保治理委员会、医保治理中心、科室医保治理联络员三级组织架构，实行网格化治理。此中，科室医保治理联络员人数达70余人，在医共体内实现了全笼盖。医共体细化查核原则、量化查核目标，每月对科室医保工做停止测评，测评成果与评优评先、职称评审、奖惩等挂钩，进步员工参与医保治理的积极性。在网格化治理的根底上，医共体系体例定了医保治理、办事收费等18项轨制，而且每2年修订一次，不竭优化参保人就诊、报销等流程，改进患者就医体验。
医共体还以医保行业自律建立为挠手，将“医保基金标准利用”列进清廉病院建立重点项目。在本地医保部分的批示和协助下，医保治理中心结合监察、医务、护理、财政、摘购、信息等部分和临床专家组，常态化开展医共体范畴内的自查自纠，以标准医疗和收费行为，保障参保人权益。
加强治理研究 立异培训形式
2022年，由医保治理中心申报的“基于DRG（疾病诊断相关分组）付出体例变革下的县域医共体医保精巧化治理”研究课题胜利进选金华市级公益性手艺利用研究项目。该课题针对县域医保基金外流严峻、下层病院医保工做多头治理、病院医保治理伶俐化建立滞后、专业人员欠缺的现状，对医共体的医保同量化治理、DRG绩效评判系统建立、医保治理量量评判系统建立停止研究，以到达进步医共体医保治理量量和治理效率、进步基金利用效能、培育提拔专业医保治理人才步队等目标。
强化培训是包管政策落实不走样的重要路子，也是加强临床一线医务人员责肆意识，促使其成为医共体医保治理中不成或缺力量的有效办法。自2019年以来，医共体医保治理中心摘用现场、长途、线上等多种路子，对医共体内医务人员和治理人员停止分批、分层、分阶段培训。例如，2022年11月，我们举办“金华市级陆续医学教导项目进修班”，并开设了线上的“医保大讲堂”系列讲座；关于完陈规定学时并查核合格的学员授予学分，不合格的予以补考。
推进薪酬变革 引导合理控费
兰溪市人民病院制定并施行与DRG付出体例变革配套的县域医共体绩效变革计划，加强病院运营活力。医共体通过成立表现公益性特征的绩效查核机造，向营业科室、临床一线倾斜，优劳优酬、多劳多得、公允分配；科室负责人的绩效与科室功绩挂钩，发扬“领头雁”感化。
根据病区的DRG总量（所有病组相对权重总和）和医保病组有效点数（医保病组点数总和），计算该病区的月奖励性绩效工资；以上一年度的奖励性绩效工资总额及适宜的增长率，测算出每DRG和每点数的赋值，再将收进构造比做为调剂系数，即：病区月奖励性绩效工资=科室DRG总量×点值﹢科室病组总点数×收进构造比×点值。通过那种绩效查核办法，引导临床合理控费，促进学科平衡开展。
计划施行过程中，医共体倡议开源节流，既要降低药品和医用耗材、行政治理等成本收入，实现成本可控，又要进步有效办事量来增加有效收进（病例有效收进=费用总额-药品收进-耗材收进-部门查抄化验收进成本-床日成本）和人均产值。计划的施行，使医务人员薪酬在现有根底上适度增长，让员工实在享遭到医改的盈利。同时，发扬绩效的鼓励导向感化，标准诊疗行为，削减医保拒付和资本浪费，减轻患者就医承担。
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计划施行后，兰溪市人民病院各项费用目标改变呈良性趋向。与2020年比拟，2021年医保住院37067人次，增加625人次；住院均匀费用7765元，下降540元；化疗相关病组均匀费用6829元，下降1450元，均匀药费4611元，下降1067元；2021年，员工称心度提拔至98.56%。
政策倾向下层 助力分级诊疗
跟着分级诊疗的推进，各级医疗机构的功用定位逐步合理。2021年，浙江省出台政策，在住院按DRG点数付出的根底上，将首批50个病种取缔病院级别和成本系数差别，实行同病同价付出，有利于手艺难度小的常见病、慢性病和手术后患者回流至下层。那意味着，足够发扬医保付出的杠杆感化，下层医疗机构将获得更多的基金结余，有助于下层医疗机构的良性运转，助力分级诊疗和医共体建立，实现下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、优良资本可及的目标。
数据展现，该政策施行后，兰溪市人民病院医共体10家成员单元的医保基金占比自2019年的14.35%提拔至2021年的19.31%，2022年上半年到达25.21%。与2020年比力，2021年10家成员单元的办事才能明显提拔，双向转诊愈加顺畅，门急诊病人增长12.12%，出院病人增长25.63%，上转人次数增长22.79%、下转人次数增长31.95%，双向转诊病种中两慢病（高血压、糖尿病）转诊人次增长18.28%，占比82.99%；2021年，医共体10家成员单元医保清理结余共329.64万元，此中以签约人头包干基金结余增幅最显著，增长142.03%。
兰溪市人民病院医共体通过医保治理新行动，诊疗更标准、基金更可继续、群寡更称心。2021年，住院患者称心度达94.15%、门诊患者称心度达92.20%，获得优良的社会效益。
进步治理才能 化解基金风险
跟着根本医保笼盖面的扩展，病院医保病人占比逐年增长。2021年，兰溪市人民病院医保住院病人数占比高达82.75%；非医保病人数与2020年比拟削减690人，下降1.51%。医保病人增加、非医保病人削减，病院运营受医保基金的影响也就越大。
当前，医保异地结算政策正在加速推进，在称心群寡异地就医需求的同时，也增加了外出就诊患者的数量，加剧了县域医保基金外流。与此同时，生齿老龄化增加了医保基金的出入平衡风险。在医保总额治理预付机造下，医疗机构面对着分管基金缺口的压力。若何通过精巧化治理，实现医保、病院、患者三方共赢，是医共体医保治理面对的必答题，也是一个需要持久摸索的过程。从兰溪市人民病院医共体的理论来看，打造网格化医保治理系统，进步下层医疗机构对医保基金的治理才能，有利于化解县域医保基金治理的压力和风险。
文：浙江省兰溪市人民病院医共体医保治理中心 周丽芳 应玥 吴膺骁
编纂：管仲瑶 姜天一
校对：马杨
审核：徐秉楠 陈飞