门诊统筹保障待遇
南京市政府近日印发《南京市职工根本医疗保险门诊共济保障机造施行办法》（宁政规字〔2022〕5号），通过统筹基金和小我账户构造，增加的统筹基金次要用于门诊共济保障，进步参保人员门诊待遇，鞭策职工医保门诊保障由小我积存式的保障形式转向社会互助共济保障形式，新政于2023年1月1日起施行。
成立新门诊统筹政策，取缔起付原则
优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策，合并为新门诊统筹政策，并进步门诊待遇程度。
一是取缔起付原则。取缔职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付原则（600-2200元不等），新门诊统筹政策不设置起付原则。
二是进步门诊费用上限。新门诊统筹费用付出限额笼盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金付出限额，并总体进步，年度门诊费用限额从本来的3333元-1.2万元进步到1.5万元。
三是施行费用分段保障。门诊医疗费用越高，统筹基金付出比例越高；而且恰当向下层医疗机构和退休人员倾斜，1000元（含）以下费用，基金付出比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）费用，基金付出比例60%-85%；5000元（不含）-1.5万元（含）费用，基金付出比例65%-90%。
新门诊统筹政策施行后，同样的门诊医疗费用，小我承担明显削减。举例来说，如王先生是南京市职工医保在职参保人员，患有肺纤维化，在社区医疗机构就诊，每年的医保范畴内门诊费用约6000元。在政策调整前，小我需付出门诊统筹起付原则1200元，1200元以上部门，基金付出70%，到达基金年度更高付出上限2000元，小我付出2800元，小我一共需承担4000元。而政策调整后，无起付原则，1000元以下费用，基金付出50%，即500元；1000-5000元之间的费用，基金付出2800元，小我付出1200元；5000-6000元之间的费用，基金付出750元，小我付出250元；基金一共付出4050元，小我一共付出1950元。比原政策，小我承担降低了2050元。
不只如斯，门诊保障形式进一步拓展。撑持外配处方在定点零售药店结算和配药，将契合前提的定点零售药店供给的用药保障办事纳进门诊保障范畴，政策范畴内药品费用统筹基金付出比例与外配处方的定点医疗机构一致。
展开全文
增加门诊特殊病病种，进步基金付出比例
根据省医疗保障局有关同一根本医疗保险门诊特殊病保障政策，连系南京市现实，将诊断明白、病情相对不变、费用承担相对较重，合适在门诊治疗的疾病纳进职工医保门诊特殊病种范畴。在原四大类门特病种根底上，新增9类病种，共计13种。
原4类门特病种为：恶性肿瘤、慢性肾功用衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗（含造血干细胞）、血友病；新增9类门特病种为：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功用衰竭非透析治疗、肺结核、严峻精神障碍、艾滋病。
取缔付出限额与病程挂钩。调整各病种年度基金付出上限，基金付出上限不再与疾病的病程挂钩，根据原更高付出上限设定。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为：确诊第1-3年门诊辅助查抄和用药的基金付出上限为2万元/年，第4-5年基金付出上限为1万元/年，第6年起为4000元/年；新政策为：恶性肿瘤确诊后门诊辅助查抄和用药基金付出上限同一为2万元/年。
进步基金付出比例。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为：放化疗基金付出比例为92%-96%，辅助用药查抄基金付出比例为90%-95%；新政策同一进步为92%-96%；如新纳进门诊特殊病病种系统性红斑狼疮，原施行门诊慢性病政策，基金付出比例按人群和医疗机构性量从60%-95%不等，新政策同一进步为92%-96%。
2023年1月起，在职职工小我账户每月由小我缴纳的根本医疗保险费计进，计进原则为本人参保缴费基数的2%；退休人员（退职）小我账户根据2022年12月份本人小我账户划拨金额按月定额划进；2023年昔时新退休人员按退休当月养老金的5.4%核准划账金额，按月定额划进。职工医保参保人员在职转退休的，在完成打点相关手续后，次月起按职工医保退休人员小我账户计进办法施行。
2024年1月起，退休人员小我账户划拨政策按国度和省相关规定调整。
标准小我账户利用范畴，实现家庭成员共济
小我账户资金在次要用于付出本人在定点医药机构发作的政策范畴内自付费用的根底上，实现家庭成员共济。付出范畴次要有：
1.参保人员在定点医疗机构发作的由小我承担的医疗费用，包罗生育保险付出后小我承担的生育医疗费用；
2.参保人员在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材发作的由小我承担的费用；
3.参保人员签约家庭医生由小我承担的办事费；
4.参保人员在定点医疗机构发作的契合国度医保药品分类与代码治理的非免疫规划疫苗费用；
5.参保人员参与失强人员照护保险小我缴费；
6.参保人员在定点医疗机构发作的安康体检费用；
7.参保人员的配头、父母、子女参与南京市城乡居民根本医疗保险小我缴费；
8.参保人员小我账户资金结余部门，能够根据规定共济给参保人员的配头、父母、子女在小我账户利用范畴内利用；
9.参保人员小我账户资金结余部门，能够根据规定用于为本人及参与南京市根本医疗保险的配头、父母、子女购置的贸易安康填补医疗保险；
10.其他国度和省规定小我账户能够付出的费用。
医疗器械和医用耗材的范畴由省同一造定。小我账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗保险保障范畴的收入。
此外，参与南京市职工医保一个天然年度未发作统筹基金付出的（含医疗费用零散报销，不含门诊诊察费、一般诊疗费及核酸检测统筹基金付出），次年小我账户增记划进200元，持续2年未发作统筹基金付出的再增加100元，累计增300元。以此类推，更高不超越500元。
南京晨报/爱南京记者 孙苏静