当前中国多个省份正在施行职工医保门诊共济保障变革，遭到社会各界普遍存眷。为什么要停止此次变革？此次变革涉及哪些内容？变革将会有哪些效果？中国社会保障学会副会长、中国医疗保险研究会常务理事、浙江大学国度轨制研究院副院长金维刚近日承受记者专访，就相关问题停止权势巨子解读。
记者：
中国为何停止职工医保门诊共济保障变革？
金维刚：
我国摸索施行城镇职工医疗保险轨制变革初期，在成立职工根本医疗保险轨制方面，借鉴了国外的相关体味，并参考职工根本养老保险轨制变革的做法，引进小我账户轨制做为职工根本医疗保险轨制的构成部门，实行社会统筹与小我账户相连系的轨制形式。城镇职工根本医疗保险中的小我账户轨制是我国在医保变革初期借鉴国外体味停止摸索的产品，具有特殊的汗青布景和社会情况。因为职工医保小我账户轨制不具有社会互济性，职工小我在医疗保险社会筹资中的责任不明白， 现行的职工根本医疗保险存在一些影响轨制持久可继续开展的问题：
一是部门地域统筹基金进不够出与小我账户资金结余过多并存，近年来小我账户结余资金占医保基金结余的约40%；
二是小我账户资金利用范畴偏窄，利用效率不高，招致结余过多；
三是小我账户关于门诊慢性病的保障不敷，在门诊与住院之间医保待遇不服衡的情状下，随便招致患者倾向于用住院替代门诊；
四是对小我账户治理难度加大，监管成本较高，放宽易滥用，严管则沉淀；
五是跟着生齿老龄化水平不竭进步，退休人员大量增加，统筹基金的承担越来越重。
2021年4月13日，国务院办公厅发布《关于成立健全职工根本医疗保险门诊共济保障机造的批示定见》。 那项变革的次要目标是通过成立职工门诊共济保障机造，将职工门诊医疗费用纳进职工根本医疗保险统筹基金的保障范畴，进一步完美职工根本医保轨制，从而进步职工门诊保障程度。根据上述文件要求，各省级人民政府要统筹安放、科学决策，并造定出台施行办法，批示各统筹地域推进落实，可设置3年摆布的过渡期，逐渐实现变革目标。各统筹地域要连系当地现实，进一步明白和细化政策规定，造定详细的施行细则，并在当地区组织施行各项变革。
跟着老龄生齿的增加，中国始末对峙“人民至上、生命至上”的理念，积极稳妥推进职工医保门诊共济保障机造变革，以便更好惠及老年人等重点群体，那自己就是应时应势之举。
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记者：
此次职工医保门诊共济保障变革次要有哪几方面的内容？
金维刚：
职工医保门诊共济保障变革次要包罗以下八个方面：
一是加强门诊共济保障功用。成立完美职工医保通俗门诊费用统筹保障机造，在做好高血压、糖尿病等群寡承担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工做的根底上，逐渐将多发病、常见病的通俗门诊费用纳进统筹基金付出范畴，有效减轻通俗门诊就诊费用承担。
二是合理调整统筹基金和小我账户构造。一方面，将单元缴纳的根本医疗保险费全数计进统筹基金，增加的统筹基金次要用于门诊共济保障，进步参保人员门诊待遇。另一方面，陆续保留小我账户，在职职工小我缴纳的根本医疗保险费计进小我账户，计进原则原则上掌握在本人参保缴费基数的2%；退休人员小我账户原则上由统筹基金按定额划进，划进额度逐渐调整到统筹地域昔时根本养老金均匀程度的2%摆布。小我账户的详细划进比例或原则，由省级医保部分会同财务部分根据以上原则，批示统筹地域连系当地现实研究确定。
三是通俗门诊统筹笼盖职工医保全体参保人员，政策范畴内付出比例从50%起步，跟着医保基金承担才能加强逐渐进步保障程度，待遇付出可恰当向退休人员倾斜。
四是将门诊常见病、多发病门诊医疗费纳进统筹基金付出范畴。根据医保基金承担才能，逐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种范畴，将部门治疗周期长、对安康损害大、费用承担重的疾病门诊费用纳进共济保障，对部门合适在门诊开展、比住院更经济便利的特殊治疗，可参照住院待遇停止治理。摸索将契合前提的“互联网+”医疗办事纳进保障范畴。同时，不竭健全门诊共济保障机造，逐渐由病种保障向费用保障过渡。
五是将契合前提的定点零售药店供给的用药保障办事纳进门诊保障范畴，撑持外配处方在定点零售药店结算和配药，足够发扬定点零售药店便民、可及的感化。
六是标准小我账户利用范畴。小我账户次要用于付出参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发作的政策范畴内自付费用。能够用于付出参保人员本人及其配头、父母、子女在定点医疗机构就医发作的由小我承担的医疗费用，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材发作的由小我承担的费用。摸索小我账户用于配头、父母、子女参与城乡居民根本医疗保险等的小我缴费。小我账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗保险保障范畴的收入。健全完美小我账户利用治理办法，做好出入信息统计。
七是完美与门诊共济保障相适应的付费机造。对下层医疗办事可按人头付费，积极摸索将按人头付费与慢性病治理相连系；对日间手术及契合前提的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品付出原则，引导医疗机构和患者主动利用疗效切当、价格合理的药品。
八是成立对小我账户全流程动态治理和监视机造，加强对小我账户利用、结算等环节的审核。立异门诊就医办事治理办法，健全医疗办事监控、阐发和查核系统，引导定点医疗机构标准供给诊疗办事。加快全国同一的医疗保障信息平台建立，推进门诊费用异地就医间接结算。
记者：
此次医保变革的需要性表现在哪里？
金维刚：
变革的需要性表现在以下五个方面：
一是适应我国医保开展阶段、改进群寡医保待遇的客看需要。职工医保统筹基金和小我账户相连系，变革前统筹基金保障住院和门诊大病、小我账户保障门诊小病。那在特定汗青期间有力地鞭策了公费和劳保医疗轨制向社会保险轨制的平稳过渡。但跟着我国社会次要矛盾的改变与根本医保系统的不竭完美，“小我账户保门诊小病”体例的局限日益凸显，呈现了参保职工“有病的不敷花，没病的用不了”的情状。
二是职工医保小我账户是自我保障，不克不及发扬社会保险互助共济的感化，仅靠小我力量难以应对疾病带来的经济风险。
三是职工医保统筹基金可以表现社会保险的社会互济功用，加强医疗保险的保障支持才能，实现全体参保人之间的互助共济，有利于全社会配合承担和化解疾病风险，表现了社会保障的再分配功用，因而应当进一步做大做强医保统筹基金。
四是足够发扬统筹基金保障功用，把通俗门诊费用纳进统筹基金报销范畴，实在搀扶帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机造上补齐了保障短板，减负效果更明显。那也是发扬社会保障再分配功用，促进配合丰裕的表现。
五是加强统筹基金支持才能和保障功用，在医疗费用继续增长、生齿老龄化的趋向下，有利于促进医保轨制可继续开展，实在进步广阔参保人的医疗保障程度。
记者：
有看点认为，此次变革让医保此后划进小我账户削减了。怎么对待如许的看点？
金维刚：
施行门诊共济保障变革后，门诊保障机造发作了转换，将单元缴费全数计进医保统筹基金，不再将此中一部门划进小我账户，同时将职工小我门诊费用纳进医保统筹基金的保障范畴，从而在整体上进步了广阔职工的门诊保障程度。
摘取上述体例成立职工门诊共济保障机造，是通过职工医保基金内部的构造调整， 在不别的筹资、不新增单元和小我缴费承担的前提下，显著进步了职工门诊保障程度。因而，不克不及全面、孤登时对待职工医保小我账户筹资原则削减，而是应当客看地看到，将本来要划进到小我账户的单元缴费的一部门资金计进统筹基金并用于职工门诊共济保障，那是门诊保障机造的一种转换，将职工门诊全面纳进统筹基金付出范畴，从而有利于加强医保基金在职工门诊方面的保障功用，并显著进步职工门诊的保障程度。此举契合医疗保险的开展法例和深化医保变革的客看需要，契合广阔参保职工的底子利益。
记者：
也有说法指，此次变革是因为“统筹基金没钱了”，要用小我账户“补洞穴”，那种看点能否准确？中国医保赐与目前能否仍然可继续？
金维刚：
上述看点是对目前医保统筹基金的曲解，现实情状并不是如斯。据国度医保局统计，2022年全国根本医疗保险基金(含生育保险)收进超3.06万亿元(人民币，下同)，收入2.44万亿元，当期结余6300亿元。此中，职工医保基金收进2.06万亿元，比上年增长8.4%；基金收入1.51万亿元，比上年增长2.7%；基金当期结余5500亿元，基金累计结余2.32万亿元，比上年增长31.1%，可付出18.4个月。
总体上看，医保基金出入平衡，基金运行连结平稳，出入规模与经济开展程度相适应，医保基金保障才能不竭加强，基金累计结余大幅度增长，可以实现医保轨制以及基金财政可继续开展。
记者：
此次职工医保门诊共济保障变革设立了3年摆布的过渡期，有何意图？变革若何平稳过渡？
金维刚：
设置3年摆布的过渡期，次要是鉴于目前职工根本医疗保险以市级统筹为主的情状，在各省级政府出台施行办法后，还需要各个统筹地域根据上述国办文件和省政府的有关文件精神，连系本地现实情状，研究造定愈加详细的施行细则。
考虑到施行那项变革之后，新旧门诊保障机造的转换需要履历一个过程，此中一些新的政策办法需要在理论中逐渐改进和完美，有的政策办法还需要在试行一段期间之后通过恰当调整才气确定下来，同时，广阔参保职工(包罗退休人员)在那项变革施行之后，也需要有一个切身体验和逐渐适应的过程，因而，设置3年摆布的过渡期是很有需要的，也是比力稳妥的，有利于那项变革的平稳运行和逐渐完美。
为实现那项变革的平稳过渡，除设置3年摆布的过渡期之外，还要求各统筹地域连系当地现实，进一步明白和细化政策规定，妥帖处置好变革前后的政策跟尾，确保参保人员待遇平稳过渡。关于已经开展相关工做的统筹地域，要在现有根底长进一步标准政策原则。关于尚未开展相关工做的统筹地域，要认实领略和贯彻落实国办发布的有关批示性文件和省政府造定的施行办法，加紧研究造定契合当地现实、实在可行、详尽缜密的详细施行细则，积极稳妥启动施行那项变革，并勤奋确保那项变革的平稳运行。
记者：
此次变革将对中国整体的医保程度产生何种影响？
金维刚：
职工医保门诊共济保障变革是针对目前职工医保在门诊保障方面存在的次要问题，通过对统筹基金与小我账户的筹资构造停止需要调整，将单元缴费全数划进统筹基金，同时将职工门诊全面纳进统筹基金的保障范畴，不只加强了统筹基金的筹资才能和在门诊方面的保障才能，并且可以显著进步职工门诊保障程度。
同时，在陆续保留职工原有小我账户并将小我缴费仍然全数计进小我账户的情状下，通过恰当扩展小我账户的付出范畴，有效操纵小我账户资金，足够发扬小我账户在医疗保障方面的感化。因而，那项变革有利于在整体上进步全民医保开展程度。
原题目：医保变革因为“统筹基金没钱了”？能否可继续？专家：出入平衡且有增长
来源 | 中新社
编纂 | 王梦媛 张文卿