刘柏龄医案赏析 | 清上瘀血理气化痰法治疗肋骨骨折合并血气胸

编者案

医案，即病案。是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的持续记录，记载了医生的临床经历。医案记述医生根究疾病发作的内在机理，反映其辨证论治的过程，表现其在理、法、方、药等方面的思惟。现分享国医巨匠刘柏龄系列典范医案。

清上瘀血理气化痰法治疗肋骨骨折合并血气胸

吴某，男，52岁，农人。

初 诊：2011年10月11日上午6时入院。

主诉：胸胁痛1天多。

病史：患者于同年10月10日下战书3时许，在秋收劳动中，失慎从车上坠落空中，被载重胶轮车从左肩及胁部擦压过去，其时患者痛磨难忍，时而神昏气促，伤势十分严峻、求助紧急，即至本地病院诊察抢救，打针阵痛剂后，建议转上级病院施行手术抢救。因患者本人及其家属差别意手术治疗，遂于晨来我院就医。

诊查：患者发育一般，营养中等，面黄无华色，两目无神，嗜睡、呼吸不顺畅，气促沉闷，时以右手抚摸左上胸，语声微贱，懒言，脸色痛苦，常有小声嗟叹，口唇干裂，色淡，舌量红、苔黄而糙。脉弦细而数，呼吸28次/分，血压110/80mmHg，赤色素7.5g，红细胞275万、白细胞7500。头颈部无伤，两上肢肤色苍黄、左侧皮温稍高，右侧一般，右臂活动自若，左臂因伤痛不敢抬举，两下肢活动一般，脊柱无损伤，少腹部稍膨隆、拒按。

自述：小便困难，大便未解；口苦不欲饮食，咳嗽，咳时引伤处做痛，胸闷气短，心烦不适；左胁肋及背部均胀痛。查抄：损伤部渗血，压痛面积较普遍，左胸第2～5肋骨折端有明显凸起畸形，且有明显骨擦音，6～11肋压痛明显，但无畸形，按之有骨擦感，左上胸部血肿，并有捻发音。 X线摄片显示：①左侧肩胛骨破坏骨折；②左侧1～11肋骨完全骨折；③左侧血胸；④左侧胸壁软组织内积气。

临床诊断：同X线摄片所见。

辨证：本病系一严峻的肩背胸胁部创伤，肩胛骨破坏，11条肋骨完全骨折合并血气胸。遵古法“瘀在上部者，当清上瘀血”之意，以防败血蕴肺、凌心，而致危笃难医。宜清上瘀血、理气化痰为治。

方药：当归尾25g、全瓜蒌20g、白茯苓20g、广陈皮20g、五灵脂15g、生蒲黄15g、刘寄奴15g、赤芍药15g、牡丹皮15g、北柴胡15g、苦黄芩15g、南红花15g、光桃仁15g、细生地15g、甘草梢5g（血竭3g、三七5g共研细面分2次冲服），水煎300毫升，分2次迟早温服。

复诊：患者自述，患处痛苦悲伤减轻，咳嗽、胸闷气短仍然，睡眠不实、多梦，少腹膨胀稍减，小便时阴茎做痛，排尿不顺畅，尿色黄赤量少，大便未解，食纳不香，口渴不喜饮。查抄：神志清醒，语言合做，脸色苦闷，时出小声嗟叹，面色仍萎黄、无华色，口唇干裂，舌量红、苔黄仍糙。脉象弦细而数，呼吸24次/分。部分所见：骨折处无不良变革，擦伤部无传染现象，左胸及腋下肿胀仍然，捻发音（+），触按少腹部痛苦悲伤稍减。

处方：当归尾25g、全瓜蒌25g、牡丹皮15g、京赤芍15g、川厚朴15g、川贝母15g、广陈皮15g、五灵脂15g、生蒲黄15g、苏赤木15g、明没药10g、北柴胡10g、锦纹军15g（后下）、车前子15g（包）、淡竹叶10g、甘草稍7.5g（血竭3g，三七5g共研分2次冲服）， 水煎300毫升，分2次迟早温服。

三诊：患者自述伤处已不痛，咳嗽、胸闷稍减，气短仍然，睡眠不实。少腹胀满大减，小便时阴茎已不痛，尿仍赤、量略增，大便未解，饮食稍增，口干不喜饮。查抄：神清语明，脸色仍苦闷，面色萎黄，口唇干裂色淡，舌量淡红、苔黄腻，脉仍弦细而数，呼吸21次/分。外伤情况优良，骨折处无不良变革，擦伤皮肤优良，左胸及腋下肿胀渐消，捻发音（+）。按本病固然渐趋好转，无恶化现象，但血气胸症状仍未完全消退，并数日大便未解，溲赤而涩，亦非佳兆。故其治仍应继用活血化瘀，理气化痰，疏通腑气为宜，遂于前方加火麻仁20g、麦门冬15g再进1剂。

10月14日诊查：患者于今天下战书解大便1次，色黑而硬，小溲仍赤，量已增加，少腹略感轻松，胸闷气短减轻，咳嗽大减。睡眠仍不实，饮食增加，口干微渴，有时全身不适、发烧，呈轰热状。夜眠盗汗，头晕、耳鸣，伤处已不痛。查抄：患者精神稍振，脸色略显笑容，面黄稍透红润，唇干色淡，舌量淡红、苔薄而黄，脉细数无力，呼吸20次/分，赤色素8.0g，红细胞374万、白细胞8400。部分所见优良，左胸及腋下肿胀已消大半，捻发音（+）。

本病经3天治疗，根本有所好转，病情根本不变。虽患者素体较壮，但因伤势过重，气血津精损耗较大，故后步治疗理应补而行之，不致攻邪伤正，或补正而留邪。

处方：人参15g、黄芪25g、当归30g、川芎15g、赤白芍各15g、生地15g、丹皮15g、石菖蒲15g、远志15g、茯神15g、赤木15g、枳壳15g、瓜蒌20g、桃仁15g、竹叶15g、大黄15g（后下）、接骨丹10g，分2次冲服，水煎300毫升，分2次迟早服之。该方服至11月5日（在此间略有加减）。

11月6日诊查：颠末3周多的治疗保养，患者精神形态优良，食欲增加，二便调和，呼吸平均，睡眠安逸，全身无不适感。查抄：部分大面积擦伤已痊愈，骨折处无压痛和骨擦感，左胸及腋下肿胀消逝，捻发音（—）。左上肢已能抬举和外展，主动或被动活动无痛苦悲伤和障碍。化验：赤色素11.5g、红细胞410万、白细胞8600（11月2日查验）。颠末详尽查抄，认为患者病情恢复优良，本着“动静连系”的治疗原则，协助患者于今日起头坐起练功活动及深呼吸（约15～30分钟），每日有规律的停止2次。患者除稍感气短外，无其他不良反响。

继续按上方治疗（略事加减），至11月11日离床活动。除稍感心跳、气短和胁部板硬不适外，余无不良反响。11月23日经X线摄片查抄：骨折愈合优良，血气胸现象已消逝。尔后仍遵前法调治，于12月1日始，患者主动做些轻细劳动，如打水、擦地板等，亦无不适觉得。于12月8日（共住院治疗57天）痊愈出院。

【案语】11条肋骨完全骨折，同时发作肩胛骨破坏骨折合并严峻血气胸的危重患者，我们过去不只没有治过，并且在文献上也很少发现此类报导。为了救死扶伤，积极抢救那位扛过20多年农活的农人老迈爷，遵照祖国传统医学“瘀在上部者，当清上瘀血”之意，以防败血蕴肺、凌心，而危笃难医。遂立“清上瘀血，理气化痰法”拟以当归之补血、活血、和血、养血，血分之要药为君；辅以瓜蒌、茯苓、陈皮之宽胸利膈，理气化痰。五灵脂、生蒲黄（失笑散）善活血行瘀，除瘀血内阻、散结行痛为臣药；配桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、刘寄奴等寓于活血化瘀药中之力益著，尤以刘寄奴善解胸腹胀闷、破血逐瘀，柴、芩、生地、血竭、三七之凉血行血，且理胸胁之郁滞不舒，为佐使药。于此，诸药相伍则清上瘀血、理气化痰、和血行血之功收矣。在治疗过程中，二便欠亨、腑气郁滞、腋下瘀肿难消、捻发音明显存在、少腹拒按，故而加重理气化痰、疏通腑气，遂投厚朴、贝母、车前子、锦纹大黄等药而取效。历3日后，诸症渐趋好转，继治当补而行之，壮气血、益津精，在缓补的前提下，不致补而留邪，攻而伤正之虞。故以参、芪为君药；归、芎、芍、地为臣药。益以茯神、远志、菖蒲之放心神高兴窍，醒脑沉着；配瓜蒌、枳壳以宽胸利膈，苏木、桃仁活血化瘀，竹叶淡渗利尿，锦纹大黄通腑利便，均为佐使药。同时给接骨丹以利断骨之愈合。如斯，药证相合，共奏机体赶快恢复之能也。

供稿/刘茜

排版/孙铭泽

出品/党委宣传部