肿瘤突变负荷（Tumor Mutation Burden, TMB）指肿瘤样本中全外显子测序或靶向测序所检测基因区域每兆碱基中发作的体细胞非同义突变或所有突变的数目（计算公式即：突变个数/检测的外显子Mb长度)。2020年6月，FDA批准帕博利珠单抗（Keytruda）治疗tTMB-H（组织TMB≥10个突变/Mb），既往治疗后疾病停顿而没有优良的治疗计划，不成手术或转移性的实体瘤患者。那标记着TMB成为实体瘤免疫治疗陪伴诊断生物标记物，在肿瘤免疫疗效预测中的感化越发重要。
基于目前TMB检测中的一些常见问题，小编停止了汇总解答，后续小编将会继续整理更新，敬请等待！
问题
1、肿瘤突变负荷（TMB）与免疫治疗的关系若何？
2、TMB-H患者未经免疫按捺剂治疗预后若何?
3、为什么要接纳五分位法确定TMB阈值？
4、血液样本检测TMB（bTMB）的准确性若何？
5、大panel检测TMB，为什么检出突变后TMB仍然为0？
6、哪些癌种检出TMB-H的概率比力高？
7、指南保举哪些癌种中TMB-H的患者免疫治疗疗效比力好？
8、 PDL1/MSI/TMB/免疫正负基因，那些目标的关系若何？
9、面临多种ICIs疗效目标，检测时该若何排序？
谜底
一、肿瘤突变负荷（TMB）与免疫治疗的关系若何？
肿瘤突变负荷（TMB）是指肿瘤基因组去除胚系突变后的体细胞突变数量。总体来说，大都肿瘤细胞中TMB越高，产生的新抗原可能越多，肿瘤免疫原性也越高，提醒从PD-1/PD-L1免疫查抄点按捺剂（ICIs）治疗中的获益越显著。
2017年，新英格兰医学杂志颁发了约翰·霍普金斯大学Elizabeth Marion Jaffee传授在阐发了多个临床研究数据之后，绘造了27种肿瘤的中位TMB与ICIs治疗的客不雅缓解率（ORR）之间的线性图，发现TMB与ORR存在显著的正相关性（P<0.001），相关系数为0.74，那也意味着在那27种肿瘤中，TMB可以预测ICIs的疗效[1]。目前TMB目标也成为国表里多个指南保举的免疫治疗预测目标。
二、TMB-H患者未经免疫按捺剂治疗预后若何?
在多种癌症类型中，承受ICIs治疗的患者，高TMB与较高的治疗应答率和较长的保存期相关。按照MSK上颁发的一组IMPACT数据阐发，该项研究阐发了17个癌种的10233名未经ICIs治疗的患者，发现高TMB的患者在差别癌种中与患者保存预后关系有区别[2]。针对MSI-H概率高的结曲肠癌、子宫内膜癌和膀胱癌患者，无论能否承受ICIs治疗，高TMB都和更长的总保存期相联系关系，危险几率（HR）相对较低，预后优良。在其他未经ICIs治疗的癌症类型中（如非小细胞肺癌、乳腺癌、皮肤黑色素瘤、胃食管癌和头颈癌等），高TMB与预后呈负相关，TMB越高的患者保存期往往较短。那可能与高TMB肿瘤以下特点相关：(1)高TMB势必增加照顾致癌驱动基因突变的可能性，招致耐药；(2)进步肿瘤内遗传异量性的水平和肿瘤的进化；(3)可能具有诸多潜在的染色体不不变性。此外，TMB高使得持续抗原表露招致患者自己T细胞功用障碍，也可能招致未经ICIs治疗的患者预后不良。
三、为什么要接纳五分位法确定TMB阈值？
《肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识（2020 年版）》指出，在各个癌种中应利用不异的挑选战略，用“五分位法”选择排序在20%以上的病例定义为TMB-H组[3]。
纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）阐发了涉及10个癌种的7033名患者数据，证明了肿瘤突变负荷（TMB）高与承受ICIs治疗患者更好的总体存活率相关[4]。研究还发现，TMB值更高的20%的患者，与剩下的80%的患者比拟，ICIs治疗后总保存率更高。统计表白，跟着 TMB阈值的增加，灭亡风险比(HR)在20%阈值前后差别化相当明显。证明差别癌种中，预测ICIs治疗效果的TMB阈值用前20％来确定比力合理，即“五分位法”。
四、血液样本检测TMB（bTMB）的准确性若何？
为评估临床样本血液检测TMB（bTMB）的检测性能，2018年Nature Medicine上颁发了基于POPLAR（NCT01903993）和OAK（NCT02008227）两个临床试验的回忆性研究[5]，该研究从上述临床试验中搜集了1000例晚期患者治疗前血液样本，接纳FoundationOne CDx测序产物检测 TMB（bTMB）。基于bTMB≥16组可以获得更优的免疫疗效，设置bTMB cut-point=16。将本次检测bTMB成果与前期tTMB成果比力阐发。
成果发现组织和血液样本中检测一致的突变占59%，组织仅有的突变比例为25%，血液仅有的突变比例为26%，揣测那种特异性突变可能与肿瘤的异量性及变异类型统计差别相关。配对阐发表白，来源于统一患者的tTMB和bTMB呈显著正相关，阳性一致率（PPA）为64%，阴性一致率（NPA）为88%。 并且血浆中bTMB与免疫查抄点按捺剂疗效总体呈正相关。
关于bTMB检测值得强调的是，因为血液中ctDNA的检测来源于肿瘤组织的释放，而ctDNA的释放与肿瘤的分期相关，患者分期越高，ctDNA突变检出率越高。因而，早期肿瘤患者用血液检测TMB的效果不及晚期患者，bTMB检测优先用于晚期（IIIB-IV期）的肿瘤患者[6]。
《肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识（2020 年版）》指出，bTMB 与 tTMB 具有相关性，但检出的突变大部门纷歧致，且组织与血液样本搜集时间间隔越大异量性越高。多项回忆性研究发现高bTMB与NSCLC患者承受单药 ICIs 治疗获益显著相关，但bTMB仍然处于摸索阶段，检测准确性有待进一步验证。因而保举利用满足病理量控的近期白腊包埋肿瘤组织样本停止 tTMB 检测。而且TMB检测需要接纳超越300基因或笼盖率大于1Mb的NGS大panel产物停止，以包管数据的全面性、准确性[3]。
五、大panel检测TMB，为什么检出突变后TMB仍然为0？
据MSKCC颁发的数据，MSK-IMPACT在对包罗肺癌、肾癌、黑色素瘤等癌种在内的1662例组织样本停止TMB检测，且绝大大都为IV期患者，在那些晚期患者组织样本中仍有50例样本TMB=0，约占比例为3%，此中头颈癌占7.3%（10/138）, 肾细胞癌占5.3%（8/151）[7]。
因而，像MSKCC-IMPACT那种FDA批准的大panel在入组严酷的临床试验中也会不成制止地检出TMB=0的比例（3%）。而在实在世界检测过程中，诸如样本类型，临床分期及治疗史等影响TMB检测的因素均不成控，TMB=0的成果势必存在。目前我司大panel产物，数千例样本组织样本检出TMB=0的比例约4.4%。提醒检测TMB，优先保举晚期、治疗前、组织样本检测。
为包管TMB检测的准确性和不变性，《肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识》中明白TMB的计算纳入尺度为影响卵白编码的且突变频次≥5%体细胞突变[3]。而陈述检测下限低于5%且交融、扩增等变异不计入TMB计算，因而多种原因会招致部门阳性样本的TMB仍然为0。
六、哪些癌种检出TMB-H的概率比力高？
福建省肿瘤病院在调研了TCGA数据库中，15个癌种的WES检测TMB成果，阐发发现6625例样本中，有530 例样本为TMB-H，占比7.2%。以下癌种中检出TMB-H的几率会更高：BLCA,膀胱尿路上皮癌；COAD,结肠腺癌；LUAD,肺腺癌；LUSC,肺鳞癌；SKCM,皮肤黑色素瘤；STAD,胃腺癌；UCEC,子宫内膜癌[8]。
Chalmers传授对来自167种癌症的10万份肿瘤组织标本的数据停止阐发，皮肤癌、黑色素瘤、胃肠道肿瘤、子宫内膜癌、非小细胞肺癌、头颈部肿瘤及膀胱癌等涉及8个组织的 20种肿瘤类型的TMB-H的概率超越10% [9]。
因而，非小细胞肺癌、膀胱癌、黑色素瘤、子宫内膜癌、头颈部肿瘤等多种癌症的TMB-H检出率相对较高，考虑ICIs治疗时机TMB检测的价值较大。
七、 指南保举哪些癌种中TMB-H的患者免疫治疗疗效比力好？
Keynote-158研究评估了帕博利珠单抗在10个癌种中（ *** 癌，宫颈癌，子宫内膜癌，小细胞肺癌，唾液腺癌，甲状腺癌，分化型神经内排泄癌，胆道癌，外阴癌，间皮瘤），在差别癌种的ORR数据中，帕博利珠单抗对高TMB(MSI-低)和低TMB的缓解率为27%和7%。而且小细胞肺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、 *** 癌以及神经内排泄瘤在TMB-H人群中均到达较高的ORR（17%-47%)，预示ICIs治疗效果相对较好[10]。
连系Keynote-158研究成果，考虑到PDL1抗体在子宫内膜癌和SCLC中的适应证较广，因而，欧洲E *** O指南保举TMB应在宫颈癌、分化型神经内排泄癌、唾液腺癌、外阴癌、甲状腺癌中停止检测。
国内专家共识保举既往尺度治疗后疾病停顿且没有更好替代疗法的实体瘤患者，尤其是高TMB的患者应停止TMB检测，有助于扩大ICIs治疗获益人群[11]。
八、PDL1/MSI/TMB/免疫正负基因，那些目标的关系若何？
E *** O指南基于4187例患者的泛癌种统计，同时存在高TMB、高MSI和PD-L1表达的肿瘤为2.9%，此中结曲肠癌（12.8%）和食管腺癌（14.6%）的比例更高，同时存在高TMB和PD-L1表达或高MSI和PD-L1表达的肿瘤比例更高。最需要停止MSI检测的肿瘤类型为：子宫内膜癌、结曲肠癌、胃食管（腺癌）等。因为微卫星不不变型（MSI-H）凡是会招致更高的DNA移码突变程度，间接招致TMB的升高[12]。因而，一般MS-H的患者，会呈现TMB-H；但是反过来，TMB-H的患者，其实不必然都是MSI-H。因而关于MSI-H型肿瘤，保举无需进一步阐发TMB或PD-1/PD-L1表达检测。别的，特定的突变特征可独立于MSI-H而招致TMB-H，那些基因包罗BRCA1/2、TP53和POLE等基因的突变，因而照顾那些基因突变的患者检测TMB意义较大。
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雨落琴弦微凉