做者：钱奕亦 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者，男性，62岁，上海人，2022-07-18进住中山病院传染病科。
主诉：肝肿瘤术后1年，发热咳痰伴肝多发占位半月余。
现病史：
2022-07-02 无诱因呈现发热，Tmax 38.2℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，偶有痰中带血。
2022-07-03 外院查：WBC 12.22x10^9/L、N% 83.2%、PCT0.91ng/ml、CRP 184.24mg/L，07-07胸腹CT：右肺下叶团块影并四周传染；肝内多发占位，十二指肠区结节金属影，部门肝内胆管积气，盆腔积液。予美罗培南+环丙沙星抗传染后体温渐平，咳痰略好转。
2022-07-13痰培育提拔：肺炎克雷伯菌（灵敏：亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星；耐药：氨曲南、环丙沙星、头孢曲松）。07-15随访胸部CT：病灶较前略吸收，予头孢克肟+莫西沙星口服；患者仍有咳嗽、咳痰，偶痰中带血，为进一步诊治收治我科。近期纳差，半月来体重下降2kg。
既往史：高血压及糖尿病病史10年，西格列汀二甲双胍+卡格列净降糖、运动饮食降压，血压血糖掌握可。2020-01行胆总管结石ERCP术；2020-02行胆囊切除术。2021-07确诊肝细胞肝癌，2021年于外院行TACE治疗3次，2022-3行肝MT射频消融术，现仑伐替尼 8mg qd治疗中。承认肝炎病史。
二、进院查抄(2022-07-18)
【体格查抄】
T：36℃ P：128次/分 R：20次/分 BP：106/84mmHg，皮肤巩膜无黄染，右下肺唤吸音低，双肺未及干湿性啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。
【进院化验】
血常规：WBC10.7X10^9/L，N 74.6%；
炎症标记物：CRP46.2mg/L，ESR 84mm/H，PCT 0.17ng/ml；
生化：ALT/AST 26/42U/L，Alb 32g/L，肌酐 61μmol/L；
T-SPOT.TB：8/0（阴性/阳性比照：0/480），隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验均阴性；
细胞免疫：CD4+细胞绝对计数881个/μl；
肿瘤标记物：未见反常；
代谢：糖化血红卵白：6.5%；空腹血糖：7.9mmol/L
【辅助查抄】
胸腹加强CT：右下肺脓肿构成；两肺散在炎症。肝MT术后，术区包裹性积液，肝右叶脓肿构成时机大（合并MT不除外），肝右后叶病灶，部门胆管结石伴扩大。
三、临床阐发
病史特征：老年男性，因“肝肿瘤术后1年，发热咳痰伴肝多发占位半月余”就诊。血常规白细胞计数及炎症标记物升高，胸腹CT 示右下肺脓肿及肝区占位、包裹性积液构成。综合目前材料，考虑诊断如下：
1、肝脓肿：
肝肿瘤手术相关性肝脓肿：继发于TACE或射频消融术后，多见于有糖尿病、胆道构造反常的患者中。病原体有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等肠道、胆道定植菌。该患者1年来先后行TACE及射频消融术，近期呈现传染表示及肝区占位（脓肿可能大），且有糖尿病及胆囊切除等高危因素，需考虑该诊断。
社区获得性肝脓肿：常见病原体包罗以肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌、肠球菌和厌氧菌，也包罗血行播散的金黄色葡萄球菌和链球菌等；在免疫低下人群中还可见念珠菌、结核分枝杆菌等；寄生虫如溶组织阿米巴性肝脓肿目前较少见。高毒力肺炎克雷伯菌所致侵袭综合征可经血行播散而同时引起肝、肺、眼等多部位传染。该患者同时发现肺部、肝脏多发液性病灶，外院痰培育提拔见肺炎克雷伯菌，经针对性治疗后体温好转，故需考虑该诊断。需行病灶部位穿刺引流，取标本行病原学检测。
2. 肺脓肿：可由化脓性细菌（如金黄色葡萄球菌）的肺部传染、误吸（厌氧菌等）等引起，也可由他处病灶血源性播散招致（如高毒力肺炎克雷伯菌等）。该患者既往无误吸等诱因，同时肝内有疑似脓肿病灶，外院痰培育提拔见肺炎克雷伯菌，因而需考虑血源性播散性肺脓肿可能。但患者有肝肿瘤手术病史，CT示右下肺脓肿切近膈肌，邻接肝右后叶病灶，需考虑手术所致膈肌损伤引起传染间接蔓延可能。
四、进一步查抄、诊治过程和治疗反响
2022-07-18 送检痰涂片+培育提拔、痰mNGS。予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h ivgtt抗传染。
2022-07-20 痰涂片找细菌、实菌、抗酸杆菌、Xpert阴性，细菌培育提拔阴性。考虑患者根底情况差，多发脓肿，病情侧重，调整抗传染计划为美罗培南1.0g q8h ivgtt。
2022-07-21 痰mNGS：未检出明白致病菌。
2022-07-23 行B超引导下肝脓肿穿刺：超声见①肝右后叶近膈顶区域可见稍高反响团块约2cm，可见与肺部病灶相连通；②肝右叶包膜下稠浊反响，大小约5.6cm*3.2cm；③肝左叶切缘低反响团块。超声引导下穿刺至肝右叶病灶内，共抽出约50ml黄色脓液；穿刺至肝左叶切缘病灶内，抽出20ml脓液，留置引流管；穿刺至肝右后叶近膈顶区域病灶内，调整位置，频频抽吸，无脓液抽出。脓液行细菌、实菌涂片+培育提拔、mNGS查抄。
2022-07-24 考虑肝脏射频消融术后多发肝脓肿、肝右叶包膜下病灶，手术并发膈肌损伤可能，继发右下肺脓肿；因肺脓肿病灶不大、抗传染有效，穿刺引流后胸膜瘘概率高故未行肺脓肿穿刺；
2022-07-24 肝脓液培育提拔初步判定：肺炎克雷伯菌：1+；
2022-07-26 药敏陈述（见图）。陆续美罗培南抗传染治疗。
2022-07-27 肝右叶病灶脓液mNGS（07-25送检）：肺炎克雷伯菌
2022-07-29 肝左叶病灶脓液mNGS（07-25送检）：肺炎克雷伯菌及混合厌氧菌
2022-08-06复查胸腹盆加强CT：右下肺脓肿、术区及右侧膈下包裹性积液、肝内病灶较前片差别水平吸收。
患者体温平，咳嗽咳痰好转，无痰中带血、腹痛等；肝脓液引畅通畅，引流量由40ml/日逐步削减至20ml/日。
密切监测外周血炎症标记物，提醒逐渐下降（见图）
2022-08-12 予出院，嘱出院后陆续抗传染治疗，密切随访。
五、最初诊断与诊断根据
最初诊断：
肝脓肿，合并肺脓肿
肝恶性肿瘤(综合治疗后)
2型糖尿病
诊断根据：
老年男性，肝肿瘤术后1年，发热咳痰伴肝多发占位半月余。白细胞及炎症标记物升高，胸腹影像学见右肝内多发脓肿、肝右叶包膜下病灶、右下肺脓肿。行肝穿刺引流，脓液培育提拔为产ESBL肺炎克雷伯菌，mNGS检出大量肺炎克雷伯菌及混合厌氧菌核酸序列。经介进探查后发现肺内病灶与肝脏病灶相通，疑似肝肿瘤射频消融术并发膈肌损伤引起。予美罗培南抗菌治疗及脓肿引流后病灶缩小，炎症标记物一般。故肝脓肿，合并肺脓肿诊断成立。
既往肝恶性肿瘤(综合治疗后)、高血压及糖尿病病史，诊断明白。
六、体味与体味
本例为一名经肝肿瘤TACE及射频消融术后发作肝、肺多发脓肿的患者。
近年来，介进及射频消融术因其微创、平安、疗效可靠，已普遍开展于肝肿瘤的治疗，但其手术并发症逐步引起重视。常见并发症包罗出血、临近器官损伤、血气胸、传染等。
手术相关性传染包罗肝脓肿，发作率约在0.66-2.4%。因为胆道一般心理功用的毁坏，使得肠道菌群更随便逆行定植，有胆道反常（如胆管切除、胆肠吻合术后）或糖尿病的患者有更高的发作率。传染的病原体多为肠道或胆道来源的细菌，如大肠埃希菌、肠球菌等。可见于术后短期内或长达5个月后。严峻者可继发脓毒血症。因而有学者认为高危患者应在术时予预防性抗传染治疗。本例患者有胆囊切除和糖尿病病史，是手术并发肝脓肿的高危人群，术后呈现多发脓肿，与本地诊治不及时有关，提醒我们对那类患者应进步警惕、早期发现、及时针对性处置。
临近器官（如肠道、肾脏、膈肌等）的损伤也是射频消融术的常见并发症之一，膈肌损伤一般呈现在右肝靠近膈顶的肿瘤消融后。值得指出的是，本例患者以肺炎症状起病，CT示右下肺脓肿，病灶切近膈肌，与肝脏病灶邻接。进院后经介进探查发现肺内病灶与肝脏病灶相通。虽然经抗传染治疗后痰培育提拔阴性，但我院肝脓液培育提拔与外院痰培育提拔相吻合，均提醒肺炎克雷伯菌，由此揣度是手术并发的临近膈肌损伤引起的肝内病灶间接蔓延至肺部，而非原发性肺部传染或血源播散性肺脓肿。
参考文献
[1] Cecchini A, Othman A, Burgess R, et al, A. Liver Abscess Formation After Laparoscopic Radiofrequency Ablation of Metastatic Colon Cancer. Cureus. 2022 Aug 1;14(8):e27556.
[2] Yoshihara S, Yamana H, Akahane M, et al, Association between prophylactic antibiotic use for transarterial chemoembolization and occurrence of liver abscess: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2021 Oct;27(10):1514.e5-1514.e10.
上海中山病院传染病科
高级专家、通俗和专病门诊时间
高级专家门诊(东院区：斜土路1609号)
胡必杰传授：周一下战书、周三上午、周四上午
潘珏主任医师：周二下战书、周四下战书、周五上午
传染病科通俗门诊（西院区：医学院路111号）
周一至周六全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院路111号）
周一、周三、周五下战书
实菌传染专病门诊（西院区：医学院路111号）
周一、四上午
淋凑趣肿大专病门诊（西院区：医学院路111号）
周二上午、周四下战书
医学美容传染专病门诊（西院区：医学院路111号）
• 周三上午、周六上午
T-SPOT升高门诊 （西院区：医学院路111号）
• 周二下战书、周五上午
中山传染探案系列：存眷本公家号，后台回复『中山探案』，即可获得往期文章
每周一晚
上海复旦大学从属中山病院传染病科与你不见不散！
图文：小小