丨学大师 做名医丨陕西省名中医裴瑞霞主任医师运用“和法”治疗桥本氏甲减一

来源丨西安市中医病院

桥本氏甲减是桥本氏甲状腺炎招致甲状腺激素合成、排泄或生物效应不敷所形成的全身性内排泄疾病，桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,属于本身免疫性甲状腺疾病。

本病的特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球卵白抗体(TgAb)。而甲减(hypothyroidism)即甲状腺功用减退症,甲功表示为血清甲状腺激素程度(FT3、FT4)降低,促甲状腺激素(TSH)升高为其次要特征,临床表示轻者以倦怠乏力、少气懒言、畏冷怕冷等症状为主,重者可呈现皮肤被粘多糖浸润而产生的特征性非凹陷性水肿的全身性低代谢综合征。该病女性多发,近年来发病率逐渐上升且呈年轻化趋向,其发病原因尚不明白,多被认为是遗传、情况、免疫等多因素配合感化的成果。

桥本氏甲减在祖国医学中并没有相关病名的记载，多根据颈部肿大、乏力、水肿等临床表示，常回属于“瘿病”、“癭气”、“虚劳”、“水肿”等范围。中医学中并没有瘿病的专著，但其记载可逃溯至春秋战国期间。巢元方在《诸病源候论》中初次提出瘿病病名，并将其分为血瘿、肉瘿、气癭三品种型。现代医家认为本病前期回于“瘿病”范围，日久正气耗衰见乏力、水肿等，则回于“虚劳”、“水肿”等范围。有医家认为本病为浊邪储蓄积累所致，故将其定名为“癭浊”。

目前西医对本病次要摘用内科守旧治疗，如饮食治理、甲状腺激素取代治疗、补硒治疗等。中医治疗本病在延缓病情开展、改进临床症状、调剂免疫功用、降低抗体滴度等方面具有明显优势。

陕西省名中医裴瑞霞主任医师是秦晋高氏内科学术门户第四代代表性传承人，继续高上林老先生“八法之中，以和为主，人体失和，百病由生”的学术思惟，临床工做三十余年，诊治体味丰富，善用中医药治疗内排泄疾病及内科疑难杂症，在治疗甲状腺疾病方面有本身特殊的临床构想和用药法例，笔者有幸跟从裴教师侍诊，收获颇丰，现将裴教师运用“和法”治疗桥本氏甲减的病例分享如下。

初诊（2022年8月25日）：患者某女，26岁。患者以“发现桥本氏甲减6月”为主诉前来就诊。患者6月前于外院体检时发现甲功反常，即口服优甲乐25ug，1次/日。现症见：乏力思睡，食欲欠佳，皮肤片状红疹，双侧颈部未见明显肿大，量软无压痛，纳眠可，二便调，月经推后5天未至。舌淡红苔白厚，脉沉细。

尝试室查抄：甲功：TSH：14.304mIU/ml↑，FT3、FT4(-)，TGAb：33.6IU/ml↑，TMAb：58.9IU/mL↑。甲状腺彩色B超示：甲状充满性病变，甲状腺双叶结节，双侧淋凑趣可见。

西医诊断：1.桥本氏甲状腺功用减退症，2.甲状腺结节，3.慢性荨麻疹。中医诊断：瘿类病（肝郁脾虚证）。治疗：暂停西药优甲乐，中医辨证属肝郁脾虚证，予以疏肝健脾，理气化痰，方以逍远散加减治疗。详细药物如下：醋北柴胡10g，当回12g，白芍15g，茯苓15g，炒白术15g，甜草片6g，姜半夏10g，厚朴10g，玄参20g，盐知母15g，醋香附15g，红花10g。6剂，水煎服，每日1剂，迟早饭后温服，嘱患者忌辛辣刺激、冷凉食物。

二诊（2022年9月1日）：症见：荨麻疹已好转，月经8月29日来潮，量少，无痛经，近期患者过敏性鼻炎复发，打喷嚏，夜休差，大便不成形，小便调。舌淡红苔白，脉沉细。上方往知母、香附、红花，加醋郁金15g，牡丹皮15g，炒山药30g，6剂。

三诊（2022年9月8号）：症见：鼻炎频频，大便不成形，2-3次/日，纳眠可，小便调，舌红苔白，脉沉细。上方往玄参，加砂仁6g，6剂。

四诊（2022年9月15日）：症见：鼻炎加重，眼痒，眼痛，大便不成形，3-4次/日，小便调，纳眠可，舌红赤苔白，脉弦数。治法：疏肝和胃、滋阴清热，方以小柴胡汤加减，详细方药如下：北沙参15g，北柴胡10g，姜半夏10g，炙甜草6g，麦冬15g，玄参20g，黄芩6g，连翘10g，醋郁金15g，龙胆10g，生地黄12g，砂仁6g。12剂，水煎服，每日1剂，迟早饭后温服。

2022年10月13日复诊：症见：鼻炎明显好转，精神如常，余未见特殊不适，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉沉细。患者复查甲功四项：TSH：1.1503mIU/ml，FT3、FT4(-),TPOAb：90.11IU/ml↑，上方往生地黄、龙胆，加天花粉30g，砂仁6g。患者甲功已一般，嘱患者按期半年复查甲功及甲状腺彩色B超，不适门诊随诊。

按：《医宗金鉴·外科心法要诀》记载瘿的表里两大因素“而外因不外，内因不外七情，气血相凝，湿痰瘀阻，山岚水气而成皆不痛痒”。由此可知之病因包罗表里因两大类，除了外在六邪，其与情感压力、天文情况密切相关。《诸病源候论·瘿候》和《重订严氏济生方·瘿瘤论治》指出，山川黑土出泉流之处，不宜常居；喜怒不节，忧思过之，二者皆为瘿因，此处指明天文因素和本身情志内伤可为单一因素亦或和合而发。《杂病源流犀烛》有载:“其间妇女，往往生结囊如瘿。”表白此疾与女性体量因素及心理特征所存在的必然关系。《外科正宗· 瘿瘤论》和《本经疏证》承认了阴阳正气结肿结论，并将瘀血、浊气、痰滞总结为瘿瘤的病理因素，明白其根本病机为气滞、痰凝、血瘀多重致病因素彼此交阻开展为“瘿瘤”。

本案前三诊时以逍远散加减以疏肝健脾，理气化痰，原方以醋北柴胡为君药，疏肝解郁，使肝气得以调达；当回甜辛温，养血和血；白芍酸苦微冷，养血敛阴，柔肝缓急，茯苓、炒白术健脾祛湿，使运化有权，气血有源；甜草片益气补中，缓肝之急，姜半夏味辛，性温，进脾、胃、肺经，擅长散内结之痰，厚朴味苦、辛，性温，进脾、胃、肺、大肠经，味苦下气，行肺胃之气，厚朴行气可助半夏化痰；半夏散结亦可助厚朴行气，二者相须为用，共达降逆化痰，行气散结的成效。玄参味甜苦、咸，性冷，具有清热凉血、滋阴降火、解毒散结之用，盐知母可清热泻火，滋阴润燥，醋香附疏肝解郁，与红花配合起到活血调经行痛的感化。二诊时患者经期完毕，肝气郁结日久则化热，加郁金以疏肝解郁理气，牡丹皮滋阴兼清郁热，炒山药益气健脾，避免苦冷药物伤脾胃，重视固护脾胃。

四诊时患者因鼻炎复发，余无特殊不适，在治疗时，裴教师以“急则治其标，缓则治其本”的原则，故以治疗鼻炎为主，调整方为小柴胡汤以疏肝和胃、滋阴清热，唐容川认为“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊”（《血证论表明》）“为通利三焦，治肺调肝，和营卫之良方”。本案原方人参换为北沙参滋阴清热，北柴胡疏风退热，升举清阳，姜半夏降逆化痰，炙甜草益气健脾，麦冬、玄参滋阴清热泻火，黄芩清热燥湿，泻火解毒，加连翘长于清热解毒散结，醋郁金助柴胡疏肝解郁，龙胆清热燥湿，泻肝胆火，生地黄清热养阴生津，全方共奏滋阴清热之效，加砂仁固护脾胃，避免冷凉药物伤脾胃。后门诊随诊，查甲功一般。

裴教师认为瘿病以肝郁、气滞、痰凝为标，然后脾肾虚为本，病位在肝、脾、肾。主张早期运用中医治疗，挠住次要病机，故治疗本病重视“从肝论治”。该病早期以甲状腺功用减退，情志不遂为主，招致肝气郁滞，影响脾胃功用，无典型临床症状，多用疏肝理气解郁为主，以调整患者情感饮食运动习惯为主；中期见因木郁乘土，津液输布障碍，颈前被痰浊血凝阻滞而构成肿大，伴甲状腺功用减退，多以疏肝健脾、理气化痰、活血化瘀为主；后期甲状腺功用减退，日久肝郁乘脾及肾，致虚实错杂呈现畏冷乏力、记忆力减退、反响迟顿以至水肿等症状，多以益气温阳、健脾补肾为主。

同时裴教师治疗本病时将“未病先防、既病防变、愈后防复”的“治未病”思惟表现在桥本氏甲减治疗的各个阶段，更有利于掌握病程的停顿，分期辨证治疗，获得更好的临床疗效。

专家介绍

裴瑞霞，一级主任医师，陕西省名中医，陕西省中医重点专科、西安市中医病院内排泄科营业主任，陕西中医药大学硕士硏究生导师，第二批国度级名老中医学术体味继续人，师从全国名中医高上林先生，全国名中医高上林工做室负责人，秦晋高氏内科学术门户第四代代表性传承人。擅长诊治糖尿病及其急、慢性并发症，甲状腺疾病，下丘脑-垂体疾病，性腺疾病，代谢综合征，脂代谢紊乱(高脂血症)，痛风及高尿酸血症，骨量松散症，更年期综合征以及内科疑难杂症。

门诊时间：

周一上午、周四下战书 院本部分诊3楼B区内排泄科专家门诊

周二上午 院本部分诊3楼A区国医馆特需门诊

周三上午 曲江院区门诊住院综合3楼名医馆