免疫治疗不良反应可推测可防，如何把握最佳时机？

*仅供医学专业人士阅读参考

梳理免疫治疗毒性治理难点，存眷毒性机造和临床研究

2011年至2018年间，跟着免疫查抄点按捺剂（ICIs）注册临床试验的普遍开展，获批药物数量的快速增长，实在世界中ICIs的利用率和有效率不竭进步，适用范畴也不竭扩展，临床医生除了需要考虑ICIs的适应证，做到标准用药，免疫治疗不良反响（irAE）治理也是一个重要的范畴。

从2018年起头，美国国立综合癌症收集（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（E *** O）、肿瘤免疫治疗学会（SITC）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）均发布了irAE治理的指南或定见。但在临床理论中，仍存在一些免疫相关毒性治理的难点。

2022年11月6日，在第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会免疫专场上，来自 山东之一医科大学之一从属病院肿瘤中心的王俊传授就《免疫治疗毒性治理难点》那一话题做了学术陈述，我们一路来进修吧！

irAE可揣测、预防了！可能与那些因素有关

王俊传授介绍，从回忆性临床研究中研究者发现了一些可用于揣测irAE的临床变量，如性别、本身免疫性疾病史、PD-1单抗品种，但那些临床变量揣测效果并没有在前瞻性临床研究中得到证明。

揣测irAE的血清标记物包罗中性粒细胞与淋巴细胞的比值，揣测irAE的免疫反响因子包罗TCR多样性，CD8+T细胞数量等，新发现的irAE揣测分子包罗LCP1和ADPGK等。此外，肠道微生物也可用于irAE的揣测，研究展现，承受免疫治疗的非小细胞肺癌患者中，乳酸杆菌和拉乌尔菌富集与无严峻irAE存在正相关性。

关于irAE的预防，CSCO指南提出了特殊人群筛查的战略。此中，要 特殊警惕胸腺瘤患者。临床试验展现，利用免疫治疗的胸腺瘤患者，3级以上irAE发作率为71%。本年CSCO《免疫查抄点按捺剂特殊人群利用专家共识》也就特殊人群利用免疫查抄点按捺剂提出了相关定见。

若何辨别irAE？

irAE的诊断是排他性诊断，需要与类似疾病做辨别诊断。

肺部免疫相关毒性反响需与肺部传染、放射性肺炎辨别。与肺部传染辨别时，可做肺泡灌洗，对肺泡灌洗液做NGS检测，来觅觅传染病原体，肃清肺部传染。

与放射性肺炎辨别时，可连系特征影像学表示，放射性肺炎表示为放射区域的较尖利的炎性改动，而免疫性肺炎经常累及两侧肺野和多个肺叶。

免疫相关性肝损伤的诊断次要以肃清性诊断为主，需要肃清：

活动性病毒性肝炎；

其他疾病招致的肝脏损伤（如脂肪肝、酒精肝等）；

合并用药引起的免疫性肝炎；

本身免疫性肝炎；

肝脏原发肿瘤或肝转移肿瘤停顿；

各类原因引起的胆道梗阻等。

此中，胆汁淤积型/混合型肝毒性患者诊断难度大，能够摘用活体组织查抄的体例来明白诊断。

重症及难治性irAE治理，解答你的迷惘点！

01重症皮肤毒性

危重型皮疹定义为大疱性皮炎、Stevens-Johnson综合征（S *** ）/中毒性表皮坏死松解症（S *** /TEN）和伴嗜酸性粒细胞增加和系统症状的药疹（DRESS），多为3-4级的毒性反响，并可同时呈现。

关于如许的患者，能够摘用大剂量激素治疗，达普松和烟酰胺能够做为激素替代药物。

急性期严峻银屑病，能够考虑英夫利昔单抗、IL-1阻断剂、IL-17、IL-23和IL-12单抗，合并关节痛时考虑利用激素。

皮肤血管炎选举利用CD20单抗。

02血液毒性

血液毒性次要表示为再生障碍性贫血和免疫性血小板削减症，关于那部门病人，应加强糖皮量激素、血小板生成素受体冲动剂、免疫球卵白的利用。此外，应重视严峻血液学毒性问题和延迟性血液学毒性问题。

糖皮量激素、其他免疫按捺剂怎么用？

王俊传授提出，应对irAE时，抉择糖皮量激素的利用时机、剂量、继续时间、合并用药是难点。

研究表白，在irAE呈现的5天之内，利用激素会有更好的效果，但是激素利用可能弱化免疫治疗疗效，增加病人呈现获得性传染或者其他并发症的风险。所以，仍然定见 尽量晚用、少用、延迟利用激素。

关于激素对抗的患者，能够结合利用细胞因子单抗、丙种球卵白、血浆置换、免疫按捺剂如麦考酚酯等停止治疗。

差别部位，irAE机造差别

王俊传授提出，差别脏器发作irAE的机造差别，即便是统一个别，差别受累器官的组织病理学表型也可能有差别。

中枢神经系统irAE可分为淋巴细胞浸润、抗体介导型（如anti-Hu相关性脑炎）和无菌性炎症。

皮肤相关不良反响中，斑状丘疹淋巴浸润丰富，苔藓样/牛皮藓表示出混合浸润的特征，而大疱性反响是由抗体介导的。

免疫相关肾炎或肌肉骨骼系统不良事务可能由淋巴细胞驱动、补体介导、抗体介导或无菌性炎症引起。

因而，需要对irAE感化机造做愈加深进的研究，并对毒性干涉办法做探痛快研究。

总

结

1.irAE揣测和预防需要综合临床因素，连系指南和共识来停止；

2.irAE辨别需要密切随访，停止排他性诊断，需要时活检；

3.重症和难治irAE治疗需要多学科综合快速反响和处置；

4.免疫按捺剂的利用需要利用差别机造的药物结合、早期利用；

5.irAE的临床研究能够停止大数据研究、毒性揣测研究、毒性机造研究、前瞻性干涉性研究。

本文首发：医学界肿瘤频道 转自：医学界肿瘤频道 2022-11-10 2

本 *** 者：墨子晴

责任编纂：Sweet