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云端对话，共话“心”期五
2022年10月28日， “云端对话，共话‘心’期五”研讨会在线上线下如期同步召开，旨在进一步促进海峡两岸心脑血管诊疗学术交换，精准化提拔卒中患者综合治理才能。
本次研讨会设置了杭州、昆明、佛山、成都、上海、太原、青岛、无锡等8个分会场，特殊邀请云南省第一人民病院张宏传授、山西医科大学第一病院陈还珍传授、青岛大学从属病院张雪娟传授担任大会主席，浙江省中病院邱原刚传授、云南省第一人民病院张宏传授、四川大学华西病院廖晓阳传授、山西医科大学第一病院陈还珍传授、上海交通大学医学院从属新华病院冯向飞传授、青岛大学从属病院张雪娟传授担任分会场主席。
在本次会议上，中国台北荣总新药临床试验中心主任、台北荣总心脏科主任级医师、 阳明大学医学院内科传授江晨恩传授以“超出跨越血风险房颤患者的中风预防”为主题，围绕新型口服抗凝剂优于华法林、若何调整新型口服抗凝剂的剂量、特殊人群的抉择、指南若何说等方面，连系临床理论体味、临床研究体味详尽地分享了超出跨越血风险房颤患者的中风预防重点、热点与难点。来自8个分会场的专家参与了强烈热闹的研讨，为全面降低超出跨越血风险房颤患者的中风风险汇智聚力、群策群力。
无论平安性仍是有效性，新型口服抗凝剂明显优于华法林
“ 华法林是好药，能够削减26%的灭亡、20%的卒中。但其 样本量只要2900位，且亚洲至今没有华法林的相关临床试验。”江晨恩传授起首指出，“与之构成明显比照的是，2009-2014年期间，相关 新型口服抗凝剂与华法林的比照研究共有7万多人，其规模约 是华法林的25倍。”
新型口服抗凝剂在房颤中的利用日趋普遍，其平安性和有效性在浩瀚研究和指南中均得到了一致选举。那么，新型口服抗凝剂到底对亚洲患者人群更有效，仍是对碧眼儿群更有效？江晨恩传授表达：“ 研究成果展现，亚洲人群利用新型口服抗凝剂比华法林的有效性高35%，而碧眼儿群只要15%；在平安性方面，相关于华法林，亚洲人群利用新型口服抗凝剂能够削减43%的大出血，碧眼儿群则只要11%。可见，无论是平安性方面仍是有效性方面，亚洲人群利用新型口服抗凝剂确实比华法林都更胜一筹。”
若何合理抉择、调整差别新型口服抗凝剂的剂量？
值得存眷的是，在临床理论中若何准确利用新型口服抗凝剂要考虑许多现实问题，差别新型口服抗凝剂在差别情状下利用办法略有差别。江晨恩传授表达：“达比加群、阿哌沙班、艾多沙班都做过房颤的二期临床试验，从其二期临床试验得出的重要的剂量中拔取合理剂量做三期临床试验。亚洲艾多沙班的二期临床试验成果展现，30毫克一天一次与60毫克的出血风险 是0%，而华法林的出血风险 为2.7%。”
江晨恩传授特殊提醒：“面临4种药6种剂型，我们应若何抉择？比力费事的是利伐沙班全球没有做过房颤的二期临床试验，其合理剂量无法得知。在RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE-AF等4个研究中，最可靠的研究是艾多沙班的ENGAGE-AF研究。此外，亚洲人群利用艾多沙班、阿哌沙班、达比加群中的任一种新型口服抗凝剂，呈现大出血、卒中等风险的概率都比华法林低。”
高龄房颤患者的卒中和出血风险均明显升高，在抗凝治疗过程中需要综合权衡疗效及平安性、获益与风险，若何优效治疗高龄房颤患者，已成为备受临床存眷的热点话题。 江晨恩传授表达：“最新的共识明白，亚洲人群出格高龄患者（≥75岁）定见利用ADE，即艾多沙班、阿哌沙班、达比加群。”
从诊疗到治理：特殊人群的房颤预防与抗凝战略
寡所周知，缺血事务是房颤合并冠心病患者抗凝 治疗必需存眷的问题。关于房颤合并不变性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)患者，江晨恩传授认为 ：“不料见两联治疗加上抗凝，因为那增加了患者出血的风险。为了削减缺血事务，纷歧定非要利用利伐沙班，定见先把患者的血糖、血脂、血压等掌握好，如许获益绝对会更好。”
当房颤合并冠心病时，结合利用抗血小板与抗凝治疗有效削减缺血及血栓栓塞事务的同时，增加出血风险，若何抉择更佳的治疗计划是当前临床医生面对的重要挑战。 关于房颤合并急性冠心病/收架特殊群体，江晨恩传授指出：“急性冠心病患者纷歧定必需要用抗凝治疗；而房颤患者需非用抗凝治疗不成，但用抗凝治疗的成果可能会形成一些事务。房颤患者合并 ACS时，需要兼顾卒中与收架内血栓冠心病事务。但任何抗凝剂只要加上抗血小板治疗几乎城市增加出血风险，目前的两个 处理办法要么是停用阿司匹林，要么是削减抗凝剂量。”
关于房颤患者PCI术后抗栓治疗，PIONEER AF-PCI研究摘用了减量利伐沙班（15mg）计划，成果展现，利伐沙班组缺血性卒中发作率高于华法林组。江晨恩传授指出：“PIONEER AF-PCI研究中抗栓计划的合理性和科学性有待进一步考证，同时也提醒为了预防卒中，抗凝药物剂量不克不及削减。”
江晨恩传授阐明称：“2017年的指南明白，用低剂量即可，并且只要用两药，不需要用阿司匹林。无论是两药与两药比拟，仍是三药与三药比拟，能够看到利用阿哌沙班的获益比华法林好。因而，2019年的指南也选举，能够不需要用阿司匹林。但研究人员从头阐发AUGUSTUS数据发现，有一半患者没有利用阿司匹林，成果那部门患者收架内血栓风险是增加的。因为单一研究不敷大，研究人员随后将四个研究做了荟萃阐发展现，少了阿司匹林，收架内血栓风险增加60%，具有统计有差别。”
临床房颤抗凝，是要忘掉阿司匹林，而记住华法林吗？江晨恩传授表达：“2020ESC指南修改为必需加上阿司匹林，假设患者出血风险高，定见用一周；假设出血风险不高，定见用一个月；假设是不变性冠心病，一周即可。2020ESC指南的第二个大修改之处是，2015、2016指南定见用低剂量，如今定见用原则剂量，除非契合尽量削减的原则，或是HAS-BLED3分，才能够用低剂量。”
心梗或介进治疗一年后的不变性冠心病合并房颤能够只用抗凝血剂吗？江晨恩传授表达：“抗凝剂加上一个抗血小板，出血风险增加60%~70%，所以一个药是比力平安，并且缺血事务的一个药并没有比力差，那是相当重要的，已经写进指南。换言之 ，过往只如果房颤做过手术PCI，一年后能够勇猛地把抗血小板拿掉，只需要抗凝即可。”
ESC与EACTA结合发布的《心房颤动诊断与治理指南》选举，新型口服抗凝剂 做为瓣膜性房颤患者卒中预防的首选药物。江晨恩传授强调称：“关于瓣膜性心脏病合并房颤，研究成果证明，艾多沙班对生物瓣膜合并房颤的有效性、平安性，绝对高过华法林。因而，关于生物瓣膜合并房颤患者，指南选举 利用艾多沙班。”
“当房颤患者呈现窦性心律时，定见只用阿司匹林陆续抗凝治疗。大道至简，少一点就是好一点。 房颤合并TAVI的患者，应该把抗板拿掉，只需利用抗凝剂。”江晨恩传授表达，“ 往年欧洲指南明白，只如果房颤患者，只用抗凝即可，除非有ACS才加一个抗血小板。假设是窦性心律，单用阿司匹林即可，除非做了收架摘用双抗。”
国表里指南一致选举房颤合并CKD患者（eGFR15 ml/min）需抗凝治疗。然而，那类患者往往用药品种繁多、病情复杂，若何科学又合理地抉择抗凝药已成为热点议题 。江晨恩传授介绍：“关于慢性肾病合并房颤患者，新型口服抗凝剂在房颤合并CKD患者（eGFR15 ml/min）中预防栓塞效果与华法林相当，但出血风险更低。艾多沙班因为其药代动力学特征，加上临床试验证据，关于房颤合并慢性肾病Crcl95ml/min的亚洲人群是一个很好的抉择。”
关于房颤伴肝病患者，新型口服抗凝剂与华法林比拟会伤肝吗？江晨恩传授阐明道：“实在世界数据展现，新型口服抗凝剂不会伤肝。新型口服抗凝剂相关于华法林，卒中少、胃肠出血少，灭亡率削减，新型口服抗凝剂对肝脏根本是比力‘友善’的。独一要重视的是，指南中明白A级的所有新型口服抗凝剂都能够利用，C级的只可用华法林。”
胃肠道出血（GIB）是抗凝治疗过程中最常见的不良事务之一，若何有效削减房颤患者的胃肠出血风险？ 江晨恩传授表达：“阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班的4哥相关研究成果展现，亚洲患者人群利用艾多沙班或达比加群 不会增加胃肠出血风险。对胃肠出血患者，定见利用ADE。”
关于老年患者而言 ，因为高龄自己就是卒中CHA 2DS2-VASc评分和出血风险HAS-BLED评分的堆叠因素，若何在积极抗凝的同时更大限度地削减出血风险成为了房颤 治疗的难点。江晨恩传授指出：“关于老年房颤患者，利用艾多沙班比华法林更平安。研究成果展现，75岁以上高龄患者，利用艾多沙班比力平安，80岁以上及85岁以上的高龄患者，利用艾多沙班的获益明显比华法林好。”
为进一步评估艾多沙班在老年不契合原则口服抗凝治疗前提的非瓣膜病房颤患者中的利用情状，江晨恩传授填补道 ：“ELDERCARE-AF研究成果也展现，15mg 剂量艾多沙班的年卒中或体轮回栓塞率（2.3%）与60mg和30mg剂量艾多沙班计划类似（别离为2.5%和2.8%）。在承受15mg艾多沙班治疗的患者中，大出血（3.3%）和颅内出血（0.3%）的年发作率低于华法林组80岁或以上患者大出血（6.2%）年发作率和颅内出血率（1.6%）年发作率。因而， 在不契合原则剂量的口服抗凝剂的老年房颤患者中，天天一次15mg艾多沙班在预防卒中或全身性栓塞方面优于安抚剂，而且严峻出血发作率不明显高于安抚剂。”
在超出跨越血风险房颤患者治疗过程中，若何合理调整剂量至关重要。 假设剂量不敷或剂量过多，会产生什么后果？江晨恩传授表达：“要想既有效又平安，必然要遵守剂量法例，假设剂量不敷，出血风险没有削减，卒中风险增加。好比在血压、血糖、血脂、血栓中，独一不克不及够剂量不敷的就是抗凝剂；剂量过多不会削减卒中风险，反而会增加出血风险。”
近年来，新型口服抗凝剂的呈现与普及对改进房颤患者预后带来革命性的意义。跟着相关研究的不竭深进，新型口服抗凝剂利用逐步走向标准化、个别化、精准化，关于批示临床合理、科学抉择新型口服抗凝剂与造定更佳房颤治疗计划尤为重要。
在讨论环节，各分会场专家对江晨恩传授超卓分享超出跨越血风险房颤患者的中风预防战略纷繁表达获益颇丰，同时也围绕左室血栓风险患者抗凝药物的抉择、老年房颤患者胃肠道大出血的治疗计划等临床热点、难点议题，各持己见，群策群力，为进一步进步超出跨越血风险房颤患者的中风预防建言献策。
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