急性心力衰竭，如何合理使用利尿剂？| GW-ICC 2022

利尿剂是急性心衰患者缓解临床症状、改进远期预后的基石治疗。早期评估急性心衰患者能否存在容量超负荷情状，及时揣度利尿剂的抉择和利用时机，尽可能降低利尿剂利用存在的潜在风险是治疗急性心衰患者的重要构想。

在第 33 届长城心脏病学大会上，来自 哈尔滨医科大学从属第二病院心内科的张瑶传授就「急性心力弱竭患者利尿剂的合理利用」做了超卓分享。

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急性心衰患者的容量超负荷评估

急性心衰（Acute Heart Failure，AHF）是指心衰症状/体征敏捷爆发的一种临床急症，需经告急评估后，立即起头或强化治疗。

2021 欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南将急性心衰分为以下四类：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性右心室衰竭及心原性休克。

值得重视的是，不管是哪品种型，AHF 患者城市呈现「湿」的临床体征，即差别水平的容量超负荷、轮回淤血的表示。

既往研究提醒，容量负荷加重、轮回淤血往往与患者的不良预后密切相关。因而早期利用利尿剂治疗尤为重要。

在治疗早期停止容量形态评估是合理利用利尿剂的关键，次要分为无创检测评估和有创检测评估两大方面。

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无创检测评估

无创检测评估次要借助充血的症状和体征、胸部 X 线、BNP/NT-proBNP 的改变、超声心动图 5 个方面。在临床表示中，颈静脉颠簸及颈静脉回流征对右心衰有较高的参考意义，左心衰能够根据唤吸困难及肺内啰音停止揣度。

在超声心动图中有较高参考价值的参数是下腔静脉唤吸曲径、E 峰减速时间及肺静脉的 S/D 比值。

但是包罗临床体征在内的无创检测评估灵敏性及特异性都比力低。

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有创检测评估

借助包罗右心导管检测、中心静脉压检测、漂浮导管及 PICCO 停止的有创检测评估能够对急性危重症患者停止临床早期容量超负荷揣度。

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急性失代偿性心力弱竭的治疗

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急性失代偿性心力弱竭的治疗目标

•虽然较难确定停行治疗的准确时间，但定见彻底往充血治疗，包管没有残存容量超负荷；

•同时要包管机体有充沛的灌注压，以庇护一般的器官灌注；

•连结指南批示下的药物治疗标准。

要重视的是，无论是射血分数降低（HFrEF）仍是射血分数保留（HFpEF）的心衰患者，临床上都经常会合并充血症状，因而几品种型的心衰缓解淤血治疗体例是类似的。

表. 中国心力弱竭诊断和治疗指南 2018

在《中国心力弱竭诊断和治疗指南 2018》及《急性心力弱竭中国急诊治理指南 2022》中均选举尽早利用利尿剂治疗。

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利尿剂在急性心衰患者中的利用

a. 袢利尿剂的利用

在患者进院 1 小时内对其容量程度停止评估，假设存在容量超负荷情状，应尽早予患者起始剂量的袢利尿剂治疗或利用家庭口服剂量的 1～2 倍停止治疗。

•在进院的之一个 24 小时起头对患者出进量停止检测，假设患者在利用利尿剂后 6 小时尿量超越 100～150 mL/h 或者尿钠浓度超越 50～70 mmol/L，则能够揣度患者存在充血。

假设仍然存在充血，陆续同等剂量的袢利尿剂治疗；假设未呈现上述情状，则应加倍静脉袢利尿剂利用。

图. 急性心力弱竭患者利尿剂利用流程图

•在进院的第二个 24 小时，假设尿量超越 5 L，则可减量袢利尿剂治疗；假设尿量小于 3～4 L，则可陆续予患者袢利尿剂加倍治疗曲至更大剂量，同时评估患者情状，可结合其他药物治疗。

袢利尿剂是急性心力弱竭利尿治疗的基石药物，次要感化于髓袢升收 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 转运体，具有最强的利尿感化。

目前认为静脉打针 400～600 mg *** 与 10～15 mg 布美他尼凡是是每日的更大总剂量，超越更大剂量固然会增加额外的尿钠排泄，但副感化也会继续增加。

要重视的是袢利尿剂的卵白连系率超越 90%，因而充沛的剂量和血浆浓度是至关重要的。指南选举急性心衰患者利用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（出格是 *** ）在心衰充血时会因胃肠道黏膜水肿而吸收削减，招致药效下降。

b. 噻嗪类利尿剂的利用

噻嗪类和噻嗪样利尿剂可阻断肾远曲小管钠-氯配合转运体，持久利用能够征服袢利尿剂所招致的远端肾小管对钠的亲和力降低。

比拟袢利尿剂，噻嗪类利尿剂的更大利尿感化是有限的，单药治疗的更大利尿反响为袢利尿剂的 30%～40%。噻嗪类药物也会和血浆卵白连系，因而需要有足够的肾血流散布到肾小管中。

持久利用噻嗪类利尿剂能够引起显著的低钾血症，那种丢钾效应在高醛固酮形态下（例如心力弱竭）出格明显。噻嗪类利尿剂在肾小球滤过降低（GFR 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。

基于 DOSE-AHF 试验，大剂量袢利尿剂的利用相对平安，在结合噻嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化袢利尿剂的剂量；而在 CARRESS-HF 试验中，袢利尿剂结合噻嗪类利尿剂停止阶梯式药物治疗是有效的，因而目前指南中选举噻嗪类利尿剂做为二线治疗。

c. 盐皮量激素受体拮抗剂（MRA）的利用

MRA 做为 I 级选举利用于有症状的慢性 HFrEF 患者的治疗药物，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常规剂量（25 mg）的 MRA 能够削减利尿剂相关的低钾血症，进而改进 HFrEF 患者预后。

不外，ATHENA- HF 研究提醒：关于急性心衰患者，在赐与原则袢利尿剂治疗之外，天天利用 100 mg 螺内酯，在降低 NT-proBNP 或在 96 小时后增加尿量方面其实不优于利用 25 mg 螺内酯，证明了加大螺内酯剂量治疗其实不能改进疗效起点。

d. 乙酰唑胺的利用

碳酸酐酶按捺剂能够增加碳酸氢根、血钠和血钾排出，进而使尿量排出增加，不外该药目前在心血管方面操纵较少。

近期颁发在《新英格兰杂志》上的 ADVOR 研究提醒乙酰唑胺结合袢利尿剂可减轻失代偿期 HF 的充血，同时能增加利尿效果，进步利尿剂的利尿效应。

e. 阿米洛利的利用

阿米洛利可按捺远端肾小管上皮钠通道（ENAC），研究表白按捺 ENAC 可有效降低充盈压，从而缓解充血。

此外 ENAC 与糖尿病患者口服噻唑烷二酮类药物介导的容量超负荷有关，阿米洛利能够按捺那一感化。

f. 血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）的利用

托伐普坦能够按捺肾脏聚集管上皮细胞 V2 受体以到达利尿感化。

TACITICS 研究提醒托伐普坦相较安抚剂能降低患者体重。EVEREST 研究提醒，固然托伐普坦相较安抚剂组，在心血管灭亡率、心血管灭亡或住院及心力弱竭恶化方面没有区别，但在改进患者体重及临床症状（唤吸困难、水肿）方面有显著影响。

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利尿剂的不合理利用的不良影响

•利尿剂用量不敷，会降低机体对血管严重素转换酶按捺剂（ACEI）的药物反响，增加利用 β 受体阻滞剂的求助紧急；

•不合理的大剂量利尿剂利用，会招致血容量不敷，增加发作低血压、肾功用恶化及电解量紊乱的风险。

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总结

•利尿剂是急性心衰治疗的基石；

•合理利用利尿剂是心衰药物治疗的关键和根底；

•足够领会利尿剂的机造和指南定见，有利于更有效地改进急性心衰的容量负荷；

•利用利尿剂中需存眷电解量紊乱及肾损伤等不良影响，及时调整用药战略。

会议曲播

第 33 届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）于 10 月 24～30 日以线上的形式举办，丁香园已获得大会受权，同步转播心力弱竭、冠心病、心律变态等频道的超卓内容。扫描下方二维码，「免费」看看曲播，还有回放哦～

本文整理自长城会上发言，供医疗专业人士阅读

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