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狼疮与传染的”三体”问题，争取掌握免疫、传染与药物治疗的平衡~
近日，第9届儿童风湿免疫国际论坛暨第15届全国儿童风湿免疫性疾病进修班在线上慎重召开。会上， 上海交通大学医学院从属仁济病院风湿科主任叶霜传授以“狼疮与传染”为中心展开讨论。
系统性红斑狼疮（SLE）与传染是一个极为复杂的“三体”问题，困扰了诸多临床医生，涵盖了病原学、宿主免疫及影响免疫系统的药物治疗。本文梳理睬议内容，与各人共享学术盛宴。
SLE患者传染有何特征？
有研究表白，与比照的非SLE人群比拟，新诊断为SLE患者的严峻传染发作率和传染相关灭亡率别离增加了82%和61%。那么，新发SLE与传染之间有什么联络呢？那类患者发作传染的风险是几？为领会决那些问题，叶霜传授的团队成立了一项初发SLE的看察性队列，纳进了494名在仁济病院风湿科被诊断SLE、病程不超越3个月且被收进院的患者 [1]。
研究发现，在随访的第一年，67（14%）名患者发作了69次严重传染事务，且那些传染根本发作在进组后的四个月内。最常见的传染是肺炎（67%），其次是菌血症（26%）、皮肤和软组织传染（10%），引发传染事务的次要微生物为细菌（58%）、实菌（20%）、病毒（15%）。在调整糖皮量激素和免疫按捺剂表露后，多元回回阐发展现，疾病活动度、低淋巴细胞血症、脏器损伤是前4个月内发作严重传染的高风险因素 [1]。
叶霜传授分享道：“关于初发的活动性SLE而言，免疫紊乱形成了其对传染因素的易感性，而一些特定的目标，如低淋巴细胞血症和脏器损伤，是其相对独立的求助紧急因素。在临床工做中，我们能够借此对那类患者停止有针对性的传染防控手段。
那么关于急重症的SLE患者而言，他们具有什么特征，会有如何的预后呢？叶霜传授团队纳进了130名急诊科收治的、合并侵袭性传染的SLE患者。经统计，研究发现年龄、低淋巴细胞血症、血尿素氮、激素（＞60mg/天）均为全因灭亡率的独立揣测因子，羟氯喹的利用是其庇护因素 [2]。
叶霜传授指出，基于上述特征，能够把差别求助紧急因素的患者停止合理的分流，实现更高效、更精准的后续诊治，以改进患者最末的预后。
病毒、疾病活动度与免疫
——复杂的三体问题
既然提到了传染，各人也必然想到了继续两年多的新冠。2022年4月，上海疫情爆发，仁济病院的南院区被征调做为新冠患者的定点收治病院，叶霜传授带队主管了一个危沉痾区，此中就有SLE合并新冠的患者。叶霜传授利用了一种新获批的小分子特效药paxlovid，发现免疫功用低下的患者的病毒消弭时间比没有免疫功用低下的患者要长得多。且paxlovid的抗病毒效果与时间呈线性关系，即尽早驱动病毒肃清，病毒肃清所需时间越短 [3]。
传染了其他病毒又会对SLE患者产生如何的影响呢？叶霜传授发现，在门诊，有2/3的带状疱疹传染都发作在患者SLE处于低疾病活动度的形态。SLE的活动度可能因带状疱疹传染而加重，招致SLE复发的风险增加。
SLE与传染那一复杂的三体问题，既涵盖了高活动度形态下SLE患者随便发作传染，也包罗了特定的传染反过来可能诱发SLE的活动度增加。此外，免疫治疗还可能会削弱机体的对抗传染的才能，从而招致患者的传染加重 [4]。
在此，叶霜传授分享了防治SLE传染的优化战略：
1.制止“泛免疫按捺”（削减激素），精准靶向治疗是大标的目的；
2.重视SLE免疫稳态的成立：削减传染风险的“额外获益"；
3.重建免疫防备，次要包罗“纠偏”与预防。
二甲双胍降低SLE患者传染风险，
若何全方位预防SLE传染?
在如许的布景下，若何开展并造定SLE的诊疗方案呢？在临床工做中，叶霜传授发现，二甲双胍做为一个代谢调剂药物，能够做为一个二级预防手段，削减有复发风险的SLE患者后续SLE复发的可能性。接着他们展开了一项随机比照试验，纳进了12个月内有过至少一次SLE复发的SLE患者，分为二甲双胍组和比照组。研究展现，二甲双胍组的传染事务有明显下降，12月内的传染风险削减约40%，且具有统计学差别 [5]。
叶霜传授指出，那个成果提醒：假设让SLE患者的病情更不变，可能SLE患者同时合并传染的风险也会降低。在临床上，应对传染要做到全方位预防办法：
1.对高风险患者摘取预防性治疗：传染高危患者可预防用抗生素（如SMZ-CO），治疗过程中应及时调整免疫按捺药物剂量。并发严峻传染时，应停用免疫按捺药物。
2.患者教导：情况清洁与消毒；缩短住院时间；完美院感轨制；卫生与无菌操做；营养撑持；皮肤及口腔护理。
3.接种疫苗。EULAR定见SLE患者接种疫苗，并强烈定见接种流感疫苗及链球菌疫苗（PCV13和PPSV23），出格要重视疾病不变期的预防接种治疗。此外，还应重视完美带状疱疹疫苗及新冠疫苗的接种。
总结：
1．SLE和传染是一个十分复杂的三体问题，三者彼此感化。SLE活动形态可能是同时是易感形态，特定传染有可能加重SLE活动度，那与年龄、宿主、疾病形态、特定脏器受累、药物的表露都有联系关系。
2．在防控方面，要制止泛化的免疫撑持，倡议精准靶向。疾病的不变剂可能在传染方面有额外获益。
3．此外，要倡议免疫系统的纠偏和主动免疫，从患者教导、疫苗接种、预防性治疗等方面撑持患者一般的免疫防备系统。
专家简介
叶霜传授
上海交通大学医学院从属仁济病院
上海交通大学医学院从属仁济病院风湿科主任，医学博士，主任医师
中华风湿病学会及中国医师协会风湿分会委员
中国医促会风湿免疫分会常委
中国研究型病院协会ILD多学科委员会常委
中国老年保健研究会风湿免疫分会副主委
上海医师协会内科分会副会长
上海申康市级病院风湿专科联盟负责人
上海医学会内科分会及风湿分会委员。
颁发包罗NEJM，Lancet ID，Lancet Rheumatology，ARD，AR在内的SCI论文70余篇，获上海医务工匠称号。
参考文献：
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本文来源丨医学界风湿免疫频道
本文做者 丨范智华
本文审核 丨叶霜 传授
责任编纂丨橘子
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